Актуальность проблемы хронического тонзиллита и риск почечной патологии

Хронический тонзиллит (ХТ) — инфекционно-аллергическое заболевание с локализацией хронического очага инфекции в небных миндалинах1.

Хронический тонзиллит

Особенности анатомического строения небных миндалин предрасполагают к развитию в них хронического воспаления, способствуют нарушению иммунной функции, что делает миндалины источником хронической инфекции, тонзиллогенной интоксикации и аллергизации организма2,3. В связи с этим неоднократно была доказана важнейшая роль ХТ в развитии многих заболеваний органов и систем. Кроме того, ХТ может осложнять течение хронических заболеваний, особенно в период его обострения4. По данным ВОЗ, более 100 соматических заболеваний иммунопатологического профиля с ведущим инфекционнозависимым токсикоаллергическим механизмом сопряжены с ХТ5.

NB!

Важно помнить, что существует «безангинная» форма, на фоне которой выраженных фарингоскопических признаков хронического процесса ангин у больного не бывает. В таких случаях допустимо считать, что хронический процесс в миндалинах течет на фоне измененной реактивности организма. Другими словами, отсутствие в анамнезе ангин не говорит об отсутствии ХТ. Считают, что «безангинная форма» ХТ бывает у 4 % больных5.

Поражение почек

Пренебрежение лечением ХТ чревато высокой вероятностью развития серьезных осложнений и заболеваний. Так, одним из метатонзиллярных заболеваний является гломерулонефрит (ГН). Поражение почек в виде ГН является наиболее сложным, резистентным к терапии, склонным к хронизации и частым исходам в терминальную стадию хронической почечной недостаточности (ХПН). ГН развивается в связи с хроническим или острым инфекционным процессом стрептококковой этиологии. В патогенезе ГН выделяют, как правило, иммунопатогенетический механизм воспаления в ответ на развитие стрептококковой инфекции, в т. ч. в небных миндалинах. Кроме этого, ГН может развиваться в результате воздействия на гломерулярный аппарат неполноценных по структуре иммуноглобулинов класса А1 (IgA-нефропатия). Если постстрептококковый ГН развивается остро и относительно редко приводит к тяжелым исходам, то при IgA-нефропатии у 20–30 % больных через 10 лет развивается ХПН6.

Дебют IgA-нефропатии может наблюдаться в любом возрасте, в основном пик заболеваемости приходится на второе и третье десятилетия жизни. В среднем мужчины заболевают в 2 раза чаще женщин. Доказано, что 50 % первичных ГН и 40 % из всех заболеваний, приводящих к терминальной почечной недостаточности, — это IgA-нефропатия7.

Известно, что ХТ может способствовать прогрессированию IgA-нефропатии, усиливая иммунопатогенетический ответ8. Диагностика ХТ иногда может вызывать вопросы, поскольку больные привыкают к дискомфорту и не предъявляют характерных жалоб. Подтверждением этому может служить недавнее исследование Карпищенко С. А. с соавторами9.

icon-people

На кафедре оториноларингологии с клиникой ФГБОУ ВО ПСПбГМУ им. И. П. Павлова Минздрава России обследованы 111 пациентов с ХТ, обратившихся к оториноларингологу по рекомендации нефролога с целью исключения очагов хронической инфекции. Среди пациентов было 46 женщин и 65 мужчин в возрасте от 18 до 58 лет, средний возраст составил 34,5 ± 9,3 года. У всех пациентов были проанализированы жалобы, данные анамнеза, фарингоскопическая картина с применением шкал от 0 до 3 баллов или от 0 до 1 балла. Полученные данные были занесены в таблицу, было подсчитано число пациентов по каждому балльному значению для всех исследуемых показателей и их процентное соотношение9.

Пациенты оценивали выраженность жалоб по шкале:

  • от 0 до 3, где 0 — отсутствие жалобы,
  • 1 — редкая жалоба,
  • 2 — частая жалоба,
  • 3 — очень частая жалоба.

Среди жалоб отдельно выделялись: боль в горле, наличие казеозных пробок в миндалинах, субфебрилитет, общая слабость и неприятный запах изо рта (рис. 1).

Оценка пациентами выраженности жалоб

В большинстве случаев пациенты оценивали:

  • периодическую боль в горле в 1 балл (44 % пациентов),
  • казеозные пробки в миндалинах — в 0 баллов (66 %),
  • субфебрилитет — в 0 баллов (41 %) и в 1 балл (42 %).

Почти равное число пациентов указывали на слабость и утомляемость.
Выраженный запах изо рта отметили всего 0,5 % пациентов, не отмечали его вовсе 35 %.
Таким образом, выраженные жалобы пациенты отмечали крайне редко9.

Боль в горле

При оценке фарингоскопической картины гипертрофия небных миндалин редко превышала I степень, казеозное отделяемое из лакун миндалин также было минимальным, у большинства пациентов гиперемия небных дужек соответствовала 1 и 2 баллам (55,6 % и 40,7 % соответственно), у многих пациентов наблюдались рубцовые изменения между капсулой миндалины и окружающими тканями (у 49,1 % пациентов они оценены в 2 балла) (рис. 2).

Оценка фарингоскопической картины врачом

Диагностика хронического тонзиллита

Таким образом, диагностика ХТ, несмотря на кажущуюся простоту, в реальности может быть затруднительна. Даже у большинства пациентов, которые уже обратились к нефрологам в связи с осложнениями, не было характерной картины ХТ. Врачи-специалисты, участковые врачи, педиатры должны проявлять настороженность в отношении тонзиллярной инфекции у пациентов с наиболее часто встречающимися симптомами неясного генеза, такими как длительный субфебрилитет, лимфаденопатия, артралгия, кардиалгия, отклонения в анализах мочи и крови, и своевременно направлять на консультацию оториноларингологу. Своевременная и ранняя диагностика хронического тонзиллита, особенно безангинной формы, ведет к предупреждению осложнений со стороны различных органов и систем.

Ссылки

  1. Пальчун В. Т. Классификация и лечебная тактика при хроническом тонзиллите. Вестник оториноларингологии. 2013; 78 (3): 8–11.
  2. Пальчун В. Т., Крюков А. И. и соавт. Небные миндалины: физиология и патология. Вестник оториноларингологии. 2019; 84 (6): 11–16.
  3. Блоцкий А. А., Антипенко В. В. Хронический тонзиллит и его значение у пациентов с храпом и синдромом обструктивного апноэ. Folia Otorhinolaryngologiae et Pathologiae Respiratoriae. 2019; 25 (2): 11–19.
  4. Чистякова В. Р. Ангина и хронический тонзиллит (аналитический обзор). Вестник оториноларингологии. 2012; 77 (1): 68–76.
  5. Богдан Е. С., Шайнурова А. С., Корнова Н. В. Диагностика безангинных форм хронической тонзиллярной патологии детского возраста. Вестник совета молодых ученых и специалистов Челябинской области. 2018; 1 (20): 3–6.
  6. Пальчун В. Т., Гуров А. В. и соавт. Современные подходы к диагностике заболеваний, сопряженных с хроническим тонзиллитом. Вестник оториноларингологии. 2013; 78 (3): 21–24.
  7. Ракитянская И. А., Рябов С. И. и соавт. Роль инфекционных патогенов в развитии IgA-нефропатии. Вестник СПб. ун-та. Медицина. 2010; (2): 88–98.
  8. Gan L., Zhu M. et al. Tonsillitis exacerbates renal injury in IgA nephropathy through promoting Th22 cells chemotaxis. International urology and nephrologyl. 2018; 50 (7): 1285–1292.
  9. Карпищенко С. А., Колесникова О. М., Легкова Ю. В. Клиническое течение хронического тонзиллита у пациентов с IgA-нефропатией. РМЖ. 2020; (5): 13–16.
RU-HXR-2100016