Алгоритм терапии при боли в суставах
Автор: Екушева Евгения Викторовна
д. м. н., профессор, заведующая кафедрой Академии постдипломного образования ФГБУ ФНКЦ ФМБА России (Москва)
Жалобы на боль в суставе/суставах
¹ «Красные флаги» или настораживающие симптомы при боли в суставах:
- Боль в суставе/суставах сопровождается деформацией, припухлостью/отёком и/или ограничением подвижности
- Сустав горячий на ощупь, кожа над ним красная и блестящая
- Боль преимущественно ночью или резко усиливается ночью; постоянная боль в покое и не связана с движением
- Утренняя скованность («тугоподвижность» в суставе/суставах после пробуждения) >30 минут
- Боль возникла на фоне лихорадки (температуры) или необъяснимой потери веса
- Боль в суставе/суставах возникла <40 лет
- Боль в суставе/суставах сохраняется >4—6 недель на фоне лечения
- Наличие в анамнезе: онкологической патологии, остеопороза, недавней травмы или падения, терапии кортикостероидами, наркотической зависимости, ВИЧ
² Отличия воспалительной от скелетно-мышечной/механической боли в суставах
| Клинические особенности боли |
Боль в суставах | |
|---|---|---|
| Воспалительная боль | Механическая боль | |
| В каком возрасте возникла? | <40лет | Любой возраст |
| Основные причины боли | Ревматоидный артрит, анкилозирующий спондилит (болезнь Бехтерева), инфекционный артрит, реактивный артрит при подагре, псориазе, заболеваниях кишечника | Остеоартрит |
| Ночная боль | Есть, чаще вторая половина ночи и/или утром | Слабая/отсутствует |
| Эффект от движения /физической активности | Улучшение | Ухудшение |
| Эффект от покоя | Отсутствие улучшения | Улучшение |
| Выраженность утренней скованности | Умеренная, постоянная, >30—45 минут | Легкая, умеренная, непостоянная |
| Воспалительные маркеры (СОЭ, С-реактивный белок, ревматоидный фактор и др.) |
Есть | Нет |
Клинический пример № 1
Пациентку С., 66 лет, беспокоят тупые, ноющие боли в коленных суставах при ходьбе, больше слева, которые появились после длительной пешей прогулки. Боль в коленях усиливается при ходьбе, уменьшается после отдыха в положении лежа, использования местных мазей и практически не беспокоит утром, после сна.
Боль и периодический «скрип» в коленях беспокоят более 10 лет, особенно в период повышенной нагрузки (прополка или полив грядок на приусадебном участке, длительное нахождение в положении стоя, например, при подготовке праздничного стола и др.) или при длительных прогулках (экскурсионная программа или путешествия с внуками). Обследование по месту жительства обнаружило начальное признаки артроза коленных суставов. Артериальная гипертензия, компенсирована на фоне приёма кандесартана. Таким образом, у пациентки наблюдается остеоартрит.
Рекомендовано: Мотрин 250 мг 1 табл. 2 раза в день (при необходимости до 3 раз в день) — 7–10 дней; сохранение по возможности активного образа жизни. При отсутствии эффекта от терапии или усилении боли в области спины показана консультация врача.
Клинический пример № 2
Пациента Д., 57 лет, беспокоят интенсивные, порой нестерпимые боли в суставах ног, отёчность стоп, голеностопных суставов с ограничением движений. Боли в суставах возникают и днем, и ночью, чаще спонтанно, реже — в связи с нагрузкой, местные средства почти не помогают.
Боли в ногах возникли более 8 лет назад, когда утром, во время сна, появилась резкая, острая боль в левом плюснефаланговом суставе стопы с ограничением движений, не мог встать на ногу. Это продолжалось в течение недели, принимал обезболивающие с непостоянным эффектом. Последние годы боли в ногах возникают при ходьбе, нередко от тесной обуви; появились «косточки» (уплотнения) на больших пальцах стоп. К врачам не обращался, «старался справиться самостоятельно». Таким образом, у пациента возможный подагрический артрит.