Бактериальный и вирусный острый тонзиллофарингит: дифдиагностика и антибактериальная терапия
Согласно клиническим рекомендациям1, очень важно провести дифференциальную диагностику этиологии тонзиллофарингита для определения тактики лечения и решения вопроса о назначении антибактериальной терапии.
Острый тонзиллофарингит (ОТФ) — острое инфекционное воспаление слизистой оболочки и лимфатических структур ротоглотки (небные миндалины, лимфоидные фолликулы задней стенки глотки).
Сам термин ОТФ является объединяющим для острого воспаления небных миндалин (острый тонзиллит) и острого воспаления задней стенки глотки (острый фарингит). Однако в подавляющем большинстве случаев имеет место воспаление обеих локализаций (за исключением фарингита у пациента, перенесшего тонзиллэктомию). В настоящее время предлагается отказаться от термина «ангина»: ее классификация, основанная на фарингоскопической картине, не коррелирует ни с этиологией, ни с терапевтической практикой. В соответствии с национальными руководствами по лечению острого тонзиллита рекомендуется использовать термин «острый тонзиллофарингит» (ОТФ)1.
ОТФ является полиэтиологическим заболеванием, которое чаще всего вызывается вирусными или бактериальными агентами. Отличить бактериальную инфекцию от вирусной можно по клинической картине1.
Вирусные возбудители ОТФ
Наиболее частыми возбудителями ОТФ являются респираторные вирусы:
Возможная роль
- аденовирус;
- вирус парагриппа;
- респираторно-синцитиальный вирус (РС-вирус);
- риновирус.
Возможная роль
- энтеровирусов (Коксаки В);
- вируса Эпштейна-Барр.
Бактериальные возбудители ОТФ
Среди бактериальных возбудителей первостепенное значение имеет бета-гемолитический стрептококк группы А (БГСА, или Streptococcus pyogenes).
Ряд авторов указывает на определенную роль других бактериальных возбудителей, таких как стрептококки групп С и G, Streptococcus pneumoniae, Arcanabacterium haemolyticum, анаэробы, Mycoplasma pneumonia, Chlamydia pneumonia1.
Очень важно провести дифференциальный диагноз вирусного и бактериального процесса в глотке. Это позволит определить дальнейшую тактику лечения и решить вопрос о необходимости назначения антибактериальной терапии.
Клиническая картина вирусного и бактериального воспаления в глотке имеет ряд отличительных особенностей.
При остром стрептококковом тонзиллофарингите – ангине:
боль в глотке нарастает во время приема пищи;
практически отсутствуют изменения в других лор-органах;
общая интоксикация выражена в значительной степени.
На фоне поражений глотки вирусной этиологии:
боль усиливается при глотании слюны (во время «пустого» глотка);
возможно наличие других респираторных симптомов, в т. ч. кашля;
интоксикация в большинстве случаев выражена умеренно или незначительно.
Наиболее часто при банальной ангине поражаются небные миндалины, при фарингоскопии обращает на себя внимание их гиперемия, гнойные фолликулы или фибринозный налет в области лакун, петехиальная эритема на мягком небе и язычке, практически во всех случаях отмечается лимфоаденопатия2.
Несмотря на то, что высокий уровень маркеров воспаления несколько чаще отмечается при бактериальном ОТФ, он возможен и при вирусном происхождении воспаления. В то же время их низкие уровни ни в коем случае не исключают стрептококковую этиологию1.
К сожалению, маркеры бактериального воспаления, такие как лейкоцитоз, С-реактивный белок (СРБ) и (в детской практике) прокальцитонин (ПКТ), также не могут являться бесспорным критерием дифференциальной диагностики ОТФ. Сам по себе их высокий уровень не является показанием для назначения антибактериальной терапии.
При этом невыявленная или невылеченная БГСА-инфекция чревата развитием серьезных осложнений:
- гнойных (паратонзиллярные, ретро- и парафарингеальные целлюлиты и/или абсцессы);
- негнойных (острая ревматическая лихорадка (ОРЛ);
- постстрептококковый реактивный артрит;
- синдром стрептококкового токсического шока;
- синдром PANDAS;
- постстрептококковый гломерулонефрит3.
Системная антибактериальная терапия показана детям любого возраста при нейтрофильном лейкоцитозе > 20 х 109/л, уровне СРБ ≥ 60 мг/л или ПКТ ≥ 2 нг/мл, так как в этом случае не исключена экстратонзиллярная причина заболевания3.
«Золотым стандартом» выявления БГСА при остром тонзиллите считается бактериологическое исследование материала с небных миндалин3.
Однако в настоящее время для исключения стрептококковой природы заболевания рекомендовано проведение экспресс-диагностики с помощью тестов 2-го поколения, основанных на методе иммуноферментного анализа или иммунохроматографии (в зависимости от производителя)1.
Экспресс-тестирование предполагает получение результата «у постели больного» в течение 5–15 минут. Анализ выполняется врачом и не требует наличия специальной лаборатории. Средние специфичность и чувствительность современных тест-систем составляют 94 и 97 % соответственно. Подобные характеристики позволяют не рекомендовать дублирующее бактериологическое исследование при отрицательном результате экспресс-теста, как это делалось раньше1.
Таким образом, в настоящее время в качестве практически единственного показания к системной противомикробной терапии у иммунокомпетентных лиц рассматривается стрептококковый генез воспаления (за исключением крайне редких случаев дифтерии, гонококкового тонзиллита, язвенно-некротической ангины Симановского-Плаут-Венсана). В связи с этим крайне важна этиологическая расшифровка диагноза, о чем было сказано выше1.
При любой этиологии заболевания рекомендуется назначение местной терапии в виде полосканий, инсуфляций, ингаляций, а также таблеток и пастилок для рассасывания
Целью местной терапии является быстрое уменьшение выраженности болевого синдрома и других воспалительных явлений, а также профилактика вторичного инфицирования поврежденной слизистой оболочки. Рекомендуется применение топических препаратов, обладающих обезболивающим, антисептическим действием4.