Что влияет на внутреннюю картину болезни у взрослых: факторы и изменения психики
Введение
Внутренней картиной болезни (ВКБ) выдающийся ученый, врач Роман Альбертович Лурия, определил «все то, что испытывает и переживает больной, всю массу его ощущений, не только местных болезненных, но его общее самочувствие, самонаблюдение, его представления о своей болезни, о ее причинах, все то, что связано для больного с приходом его к врачу»1.
Он призывал не делать фокус на трафаретном исследовании состояния больного через анамнез и субъективный статус, а прибегнуть к сугубо индивидуальному изучению личности. Это достаточно непростой завет для исполнения врачу в текущей регламентации его деятельности. Тем не менее, необходимость этого подхода все более очевидна в современной информационно насыщенной среде.
ВКБ базируется на индивидуальной картине мира человека — сложном психическом образовании, формируемом в его детском возрасте2. Заболевание начинает менять архитектуру этого мира, что проявляется в адаптационном выборе больного и, нередко, в его трансформации своей роли, роли окружения и роли врача.
В этой статье мы расскажем о том, как формируется ВКБ у пациента, через что проходят пациенты с опасными хроническими заболеваниями и могут ли они осознанно искажать свое состояние.
Факторы, влияющие на формирование ВКБ
Основные факторы, влияющие на формирование ВКБ, могут быть разделены на следующие группы3,4:
Преморбидные биологические и личностные факторы (пол, возраст, темперамент, характер, личность, уровень образования и культуры)
Характер заболевания и его возможные последствия
Социальное положение больного и влияние окружения
Медицинские факторы
(условия диагностики и лечения)
Пол
Для женщин более актуальны семейные проблемы, связанные с болезнью, а для мужчин — служебно-профессиональные, возможность утраты трудоспособности. Еще одним заметным различием, связанным с полом пациента, является болевой порог, который, в силу физиологических причин, у женщин выше. Также женщины легче переносят и вынужденное ограничение подвижности, сопутствующее заболеванию.
Возраст
Конвергенция между субъективной оценкой болезни и объективными данными наиболее выражена в молодом и пожилом возрасте.
Дети же дают очень мозаичную картину в силу недостаточно сформированной собственной оценки заболевания. Как правило, они тяжелее переносят боль и страдание, обстановку больницы, но быстрее, забывая пережитое, переключаются на новые ситуации.
Личность, характер, темперамент
Влияние личности на формирование ВКБ определяется ее системой отношений, в том числе иерархией потребностей, интересов, мотивов, установок. Темперамент дает окраску эмоциональным физиологическим реакциям на негативные переживания болезни, а характер играет роль в адаптационных стратегиях пациента. Например, существенное влияние на ВКБ могут оказывать суеверность больного, склонность толковать причины болезни с мистических позиций.
Уровень образования
Особое значение в формировании ВКБ имеет уровень образования и культуры пациента, в том числе степень осведомленности в области медицины. В частности, избыток информации у пациента о болезнях, механизмах их развития, может приводить к деформации ВКБ, выражаясь в преувеличении тяжести болезни или, наоборот, преуменьшении ее значимости до полного игнорирования.
Социальное положение и окружение пациента
Социальный статус пациента и его непосредственное окружение во многих случаях оказывают существенное, а порой и доминирующее влияние на формирование ВКБ, если ограничение, например, касается профессиональной активности больного (музыканта, актера, хирурга).
Медицинские факторы
Взаимоотношения врача и больного, обмен информацией между больными, воздействие обстановки и состояния лечебного учреждения — факторы, с которыми приходится сталкиваться любому человеку во время его вынужденного пребывания в больнице, где недостаточное понимание врачом психического состояния пациента может играть ключевую роль не только в формировании ВКБ, но и в появлении у него ятрогении.
Как пациент переживает опасные болезни?
К одному из направлений исследования ВКБ относится выделение классификаций типов реакций на болезнь. Большинство авторов считают, что нет однозначной зависимости между типом личности и характером страданий. Тем не менее, они подчиняются ряду типичных стадий для психологической травмы.
Так, в переживании опасной хронической болезни американский психолог Элизабет Кюблер-Росс выделяет фазы4:
Осознание тяжелой
болезни
Внутреннее отрицание опасности
Ожесточение и гнев («Почему я?»)
Депрессия, отчаяние с суицидальными тенденциями
«Договоренность со смертью» — защитное представление об откладывании срока смерти
Примирение со смертью при сохранении надежды на продление жизни. Если надежда исчезает, то происходит отказ от связи с жизнью, потеря интереса к окружающему
Искусственная болезнь: синдром Мюнхгаузена
Первое исследование об имитируемых расстройствах было опубликовано шотландским врачом Гектором Гэвином в 1843 году5.
Подробно это явление впервые описал британский психолог и эндокринолог Ричард Ашер в 1951 году, назвав его, в честь литературного образа, синдромом Мюнхгаузена.
При этом ряд авторов указывали на некорректность термина. Истории, рассказываемые бароном из книги Э. Распэ, были невероятны, поэтому никто не верил, что они действительно когда-либо произошли. Совершенно иначе обстоят дела со способностью убеждения других людей у пациентов с фиктивным расстройством6.
Синдром Мюнхгаузена, согласно МКБ, относится к классу психических расстройств и расстройств поведения. Для достижения своей цели такие пациенты идут на различные, нередко весьма нетривиальные, способы искусственного моделирования или возникновения тех или иных симптомов.
Для этого больной может специально наносить себе травмы, употреблять лекарственные препараты для имитации необходимого ему эффекта, использовать химические вещества для искажения лабораторных анализов.
Причины синдрома более глубокие, чем просто желание привлечь к себе внимание. Часто они исходят из опыта детских воспоминаний. Таким больным обычно присущи эгоистичность и эгоцентризм, высокий уровень тревожности, завышенная или заниженная самооценка, нередко они социально дезадаптированы, но при этом, обладая достаточно высоким интеллектуальным уровнем развития, продумывают все с филигранной точностью, избегая разоблачения7.
На что врачу следует обратить особое внимание7:
- неясные и противоречивые сведения в анамнезе и истории болезни пациента;
- внезапное развитие усложняющегося с каждым визитом симптомокомплекса по мере назначения новых исследований или наоборот в целях их назначения;
- требование проводить новые процедуры и обследования вне зависимости от результатов;
- отсутствие беспокойства, уточняющих вопросов по поводу назначаемых инвазивных и хирургических процедур;
- «коллекционирование» заключений и анализов из различных клиник;
- жалобы на недостаточную компетентность врача, не назначающего необходимого больному обследования;
- «направление» врача различными путями к нужному диагнозу.
Эти сигналы, вызывая обоснованную настороженность в отношение синдрома Мюнхгаузена, должны способствовать более внимательному, объективному и рациональному взгляду врача на состояние здоровья пациента и подходу к его лечению, включая психологическую, психоневрологическую его составляющую.
Выводы
Понимание особенностей формирования ВКБ может оказать неоценимую услугу при постановке точного «синтетического диагноза»1 и выборе наиболее эффективных программ лечения и реабилитации пациентов, а также дать возможность сформировать у них понимание о способах выхода из болезни и восстановления социальных связей и статуса личности.
Ссылки
- Лурия А. Р. Внутренняя картина болезни и иатрогенные заболевания. Наркомздрав СССР. Государственное издательство медицинской литературы. Москва, 1944.
- Яновский Т. С. Диагностика психических больных и внутренняя картина болезни. Электронный научный журнал «Личность в меняющемся мире: здоровье, адаптация, развитие». Том № 5, 2017; 4(19): 569-570.
- Собенников В. С., Ясникова Е. Е. Я — концепция. Внутренняя картина болезни. Учебное пособие. Иркутск. ИГМУ. 2013.
- Громыко Е. В., Соколова Э. А. Исторический аспект внутренней картины болезни (обзор литературы). Проблемы здоровья и экологии. 2012.
- Gavin H. On Feigned and Factitious Diseases, Chiefly of Soldiers and Seamen; on the Means Used to Simulate or Produce Them, and on the Best Modes of Discovering Imposters; Being the Prize Essay in the Class of Military Surgery, in the University of Edinburgh Session, 1835-6, with Additions. London: John Churchill; 1843. https://openlibrary.org/books/OL23323220M/On_feigned_and_factitious_diseases
- Семёнова Е. М., Довгань Д. С., Еншова А. В., Малинина Е. В. Синдром Мюнхгаузена (литературный обзор). Южно-Уральский медицинский журнал. 2021; 1: 97-110.
- Кривихина А. А. Синдром Мюнхгаузена: социально-психологические проблемы. Скиф. Вопросы студенческой науки. 2019; 4(32).