Диетотерапия при метеоризме. Как оптимально персонализировать рацион?
Большинство пациентов с унынием воспринимают назначение диеты и приводят тысячу и одну причину, почему им будет сложно выполнять рекомендации врача: дорого, невкусно, нет времени готовить, сложно найти указанные продукты и так далее.
— Я готовлю для всей семьи, они не будут это есть!
Врач должен убедить пациента, что соблюдать правила питания необходимо, «вкусно» описать преимущества диеты и предложить конкретные и жизнеспособные альтернативы для тех или иных продуктов.
Роль диеты в лечении заболеваний ЖКТ
Долгие годы при назначении диеты врачи руководствовались общепринятой номерной классификацией диет по М. И. Певзнеру, включающей 15 основных столов, соответствующих определенным группам патологий. С 2003 года в силу вступила новая номенклатура стандартных диет, основанная на составе продуктов, способе приготовления и энергетической ценности рациона1.
Параллельно существует еще множество узконаправленных диет, разработанных для лечения конкретных патологий.
Не стоит забывать и о многообразии псевдомедицинских рационов питания, которые часто продвигают в соцсетях и неспециализированных СМИ.
При заболеваниях желудочно-кишечного тракта (ЖКТ) диета — один из важнейших шагов к скорейшему купированию неприятных симптомов и облегчению состояния пациента2.
К сожалению, пациенты с заболеваниями ЖКТ часто подбирают и следуют собственным «диетам», не прибегая к помощи специалистов. Если врач упустит подобное обстоятельство из виду, проводимая терапия может не давать эффекта или отрицательно влиять на состояние пациента.
Именно поэтому врач должен активно уточнять диетологический анамнез и примерный рацион пациента на текущий момент. И при необходимости вносить коррективы.
Рассмотрим три наиболее часто встречающихся подхода к коррекции питания пациентов с повышенным газообразованием в кишечнике.
Применение клетчатки
Клетчатка содержится в отрубях, орехах, цельном зерне, фруктах, овощах и зелени.
Клетчатку с успехом применяют при запоре необструктивного генеза, в том числе с газообразованием3.
Но если пациент ранее почти не употреблял продукты с клетчаткой, то ее назначение (20–30 г/сут или 400 г фруктов и овощей в день) может навредить4.
Назначение пищевой клетчатки пациентам с синдромом раздраженного кишечника (СРК) может также давать отрицательный эффект: усиление и так повышенного газообразования и дискомфорта в животе. Однако, при СРК с преобладанием запоров (СРК-З) возможно незначительное добавление в рацион клетчатки с низкой ферментативной активностью (льняное семя, метилцеллюлоза, гидролизованная гуаровая смола, подорожник)5. Пациентам остальных групп с СРК рекомендовано ограничение клетчатки в рационе в сочетании со специальной диетой с низким содержанием FODMAP.
Диета с низким содержанием FODMAP
FODMAP — это аббревиатура, которая происходит от сокращения Ферментируемые (Fermentable) Олиго- (Oligo-), Ди- (Di-), Моно- (Mono-) сахариды И (And) Полиолы (Polyol) и обозначает ограничиваемые при диете группы углеводов6.
Диету FODMAP разработали специально для пациентов с СРК, чтобы исключить из рациона продукты, подвергающиеся избыточной ферментации бактериями кишечника и провоцирующие метеоризм, вздутие живота, диарею или запор7.
К таким продуктам относят:
- некоторые овощи (артишоки, спаржа, цветная капуста, чеснок, грибы, лук, лук-шалот, горох, белая часть зеленого лука);
- бобовые;
- орехи (фисташки, кешью);
- зерновые культуры (пшеница, рожь, ячмень);
- молочные продукты (сгущенное или концентрированное молоко, домашний сыр или рикотта, заварной крем, мороженое, молоко, йогурт);
- сладости и подсластители (мед, сорбитол или маннитол, кукурузный сироп с высоким содержанием фруктозы, фруктоза)8.
На первом этапе из меню пациентов с СРК полностью исключают все группы FODMAP. Если состояние пациента улучшилось, предлагается осуществлять провокационные пробы с постепенным добавлением каждой группы продуктов по отдельности и в разных количествах — для оценки индивидуальной непереносимости. При отсутствии ухудшения, в рацион допускается вернуть инертные и малоинертные группы продуктов9.
Диета FODMAP может также применяться для избавления от метеоризма и диареи у пациентов с болезнью Крона, неспецифическим язвенным колитом, функциональной диспепсией и целиакией10–13.
Исключение субстрата при ферментопатии
Существует несколько видов ферментной недостаточности, которые ведут к непереносимости углеводов: дефицит лактазы, сахаразы-изомальтазы, мальабсорбция глюкозы, галактозы, фруктозы, непереносимость трегалозы, фруктанов и галактанов9. Одним из наиболее частых проявлений подобных состояний является метеоризм.
Если состояние врожденное, то уже с ранних лет пациент прекрасно осведомлен об особенностях питания при его типе ферментопатии. Чаще всего продукты исключаются эмпирически при установлении связи «продукт — проявление симптома». Но во взрослом возрасте данная проблема может долгое время оставаться без внимания пациента и вызывать трудности диагностического поиска у врача14.
Диетические рекомендации при каждом виде ферментопатии в большинстве своем похожи на диету со сниженным содержанием FODMAP: исключение молочных продуктов (кроме сыра), сладостей, грибов и авокадо (при гипотригалазии), некоторых фруктов (яблоки, абрикосы, бананы, дыня, грейпфрут, манго, апельсины, ананасы) и бобовых (при дефиците сахаразы-изомальтазы), алкоголя.
Стоит отметить, что зачастую пациенты с непереносимостью углеводов могут продолжать потребление нежелательных продуктов — в небольших количествах — без развития клинических симптомов. Это связано с сохранением остаточной ферментной активности. Сейчас также существует специфическая заместительная терапия для многих видов ферментной недостаточности, что позволяет смягчить диетические ограничения14.