Ответственное фармацевтическое консультирование больного с кашлем. Приоритеты и красные флаги

Иван Генрихович Козлов

д. м. н.,
профессор кафедры организации и управления в сфере обращения лекарственных средств Сеченовского университета

профессор кафедры клинической иммунологии и аллергологии НМИЦ детской гематологии, онкологии и иммунологии им. Д. Рогачева

вице-президент Российского научного общества иммунологов

По оценкам экспертов, кашель — это защитный рефлекс; произвольный или непроизвольный (рефлекторный) толчкообразный, форсированный звучный выдох. Выделяют три фазы реализации кашлевого рефлекса: 1) инспираторная фаза: глубокий вдох объемом 2,5–3 литра (при обычном дыхании объем вдоха составляет в среднем 0,5 литра); 2) компрессивная фаза: закрытие голосовой щели и сокращение мышц в области дыхательного тракта; 3) экспираторная фаза: выдох с очень высокой скоростью и характерным звуком.

Кашлевой рефлекс запускается за счет раздражения рецепторов, расположенных на слизистой задней стенки глотки, гортани, трахеи (особенно в области ее бифуркации), зонах разделения крупных и долевых бронхов. По характеру раздражителей кашлевые рецепторы разделяются на несколько типов, главными из которых являются быстрореагирующие ирритантные (химические, температурные и механические раздражители) и С-волокна, активирующиеся медиаторами воспаления. Сигнал с этих рецепторов по афферентным нервам поступает в кашлевой центр, располагающийся в продолговатом мозге вблизи дыхательного центра. Затем по эфферентным волокнам возбуждение передается к межреберным, абдоминальным, диафрагмальным мышцам и двигательному аппарату гортани. Вот они-то и формируют компрессионную и экспираторную фазы кашля.

Принципиально кашель классифицируется на два основных типа: физиологический и патологический. Физиологический рефлекторный кашель является дополнительным компонентом для эвакуации из дыхательного тракта попадающих туда с током воздуха чужеродных частиц. В норме основную роль в очистке дыхательных путей играет мукоцилиарный транспорт — это сочетанная работа бокаловидных клеток (вырабатывают слизистый секрет), реснитчатого эпителия (эвакуируют слизистый секрет) и иммунокомпетентных клеток (поглощают и элиминируют чужеродные частицы).

Кроме рефлекторного существует еще сознательно—поведенческий физиологический кашель; здесь и «многозначительное» покашливание (типа «товарищ, Вы заняли мое место»; попробуйте сознательно многозначительно почихать...), и маскировочный кашель для скрытия эмоций, и психогенный кашель как реакция на стресс. Во всех этих случаях кашлевой рефлекс не направлен на свою непосредственную функцию — очистку дыхательного тракта.

Патологический кашель является проявлением более 50 патологий, часто не связанных первично с нарушениями в дыхательной системе. Среди таких заболеваний наиболее частыми являются гастроэзофагеальный рефлюкс (ГЭР; когда желудочный сок «забрасывается» в верхние отделы пищевода), бронхиальная астма, риносинусит (когда «стекание» по задней стенке гортани слизи из верхних дыхательных путей приводит к периодическому раздражению кашлевых рецепторов), прием некоторых лекарственных препаратов (ЛП; в частности ингибиторов ангиотензин-превращающего фермента) и даже такое жизнеугрожающее, требующее немедленной госпитализации состояние, как тромбоэмболия легочной артерии.

Это и есть зона ответственного фармацевтического консультирования!!! Во всех вышеперечисленных случаях пациент должен быть отправлен из аптеки к врачу, т.к. стандартные противокашлевые ЛП ему не помогут. Напротив, это может привести к ухудшению его состояния.

Что надо спросить у пациента, который пришел в аптеку и жалуется на кашель?

1. Как давно у Вас кашель? В случае ГЭР, риносинусита, бронхиальной астмы это будет хроническое состояние. И тогда к доктору!

2. Связан ли кашель с другими проявлениями простуды (температура, насморк, общее остро возникшее недомогание (тогда это наша тема: ОРВИ).

3. Но и это еще не все. Какой у Вас кашель (продуктивный или нет: смотрите ниже).

4. Но и это еще не все. Важен цвет мокроты: если она желтая или зеленая (не дай же, Гиппократ), опять к доктору для определения необходимости назначения антибиотика.

Но вернемся к наиболее частому случаю обращения пациента с кашлем в аптеку за помощью — ОРВИ. Как правило, при этих заболеваниях кашель острый: имеет быстрое начало и может продолжаться до трех недель. Он возникает при раздражении кашлевых рецепторов размножающимися вирусными частицами, пытающимися проникнуть через слизистую верхних дыхательных путей. По характеру выделяют кашель непродуктивный (сухой) и продуктивный, сопровождающийся выделением мокроты. Соответственно, лечение каждого из этих видов кашля будет отличаться.