Функциональные запоры у детей старше 3 лет в свете Римских критериев IV и Российских рекомендаций (краткий обзор)
Автор: д.м.н., профессор Приворотский В. Ф.
Как мы говорили ранее, важным документом, регламентирующим ключевые аспекты диагностики и лечения функциональных нарушений органов пищеварения у детей и взрослых, являются так называемые Римские критерии IV (Сан-Диего, 2016). Среди них под литерой H3а значатся функциональные запоры (ФЗ) у детей в возрасте старше 3 лет. В российских рекомендациях (2019), представляющих собой толкование ключевых положений Римских критериев IV, этот блок также присутствует.
Классификация. В российских стандартах диагностики и лечения запоров у детей включена классификационная система проф. А. И. Хавкина (2000).
Классификация запоров у детей (Хавкин А. И., 2000)
По течению: острые и хронические.
По механизму развития: кологенные и проктогенные.
По стадии течения: де-, суб- и компенсированные.
По этиологическим и патогенетическим признакам: алиментарные, неврогенные, инфекционные, воспалительные, психогенные, гиподинамические, механические, токсические, эндокринные, медикаментозные, вследствие аномалии развития толстой кишки, вследствие нарушений водно-электролитного обмена.
Как видно при изучении этой системы, серьезное внимание уделено дифференцировке запоров по течению механизму развития, а также степени компенсации. Последняя играет важную роль в принятии педиатром тактического решения относительно необходимости консультации ребенка колопроктологом, госпитализации и др.
Принято выделять 3 стадии запоров по степени компенсации:
- Компенсированная стадия:
- запоры по 2-3 дня,
- сохранены позывы к дефекации,
- отсутствуют боли в животе и вздутие живота,
- запоры корригируются диетой.
- Субкомпенсированная стадия:
- запоры по 3-7 дней,
- дефекация после слабительных,
- могут быть боли в животе и вздутие живота.
- Декомпенсированная стадия:
- запоры свыше 7 дней,
- отсутствуют позывы к дефекации,
- боли в животе и вздутие живота,
- каловая интоксикация,
- запоры устраняются только после сифонной клизмы.
Пример диагноза в соответствии с приведенной выше классификацией: функциональное нарушение толстой кишки (хронические неврогенные запоры), субкомпенсированная стадия (код К 59.0).
Следует помнить, что медикаментозная активность показана только при первых двух стадиях запоров. При декомпенсированной стадии необходимо принять все меры для скорейшей госпитализации пациента и, по возможности, в специализированное отделение колопроктологии.
Большой интерес, на наш взгляд, представляет анализ причин запоров, возникающих у детей в период от 4 до 18 лет. Ниже приводятся данные по этому поводу.
Дети школьного возраста: сдерживание позыва, невозможность посещения туалета в момент позыва к дефекации.
Подростки: СРК, спинальные нарушения (травмы), диетические погрешности, анорексия, беременность, злоупотребление слабительными.
Дети любого возраста: побочные эффекты медикаментов, диетические погрешности, постоперационный период, предшествующие аноректальные операции, сдерживание позыва, дегидратации, гиподинамия, гипотиреоз.
Перечень веществ и лекарственных препаратов, способных вызывать запоры у детей, довольно обширный, поэтому назовем средства, относительно часто применяющиеся в педиатрии: анестетики, наркотические анальгетики, антихолинергические и симпатомиметические агенты, антиконвульсанты, антидепрессанты. Аналогичные побочные эффекты могут также давать: барий, блокаторы кальциевых каналов (верапамил), антиаритмические средства, нестероидные противовоспалительные средства и др.
В основе патогенеза функциональных запоров у детей старше 3 лет лежат нарушения моторной функции толстой кишки, возникающие вследствие дискоординации тонических и пропульсивных сокращений кишки, нарушения тонуса мускулатуры кишки, а также изменения возбудимости вегетативной нервной системы. Сложнее всего лечить запоры, вызванные психофизиологическими причинами. Всем известен феномен, когда после болезненной дефекации маленький ребенок начинает бояться горшка, подавляя позыв. Это часто бывает на фоне, например, сформировавшейся трещины в области анального сфинктера. Родители не сразу реагируют на новую ситуацию, что уменьшает шансы на эффект обычной медикаментозной терапии. Нередко в подобных случаях приходится прибегать к помощи врача-невролога или психотерапевта.
Согласно МКБ 10 различают следующие варианты функционального запора: 1) синдром раздраженного кишечника (К 58), в т.ч. синдром раздраженного кишечника с преобладанием запоров (К 58.9) и 2) другие функциональные кишечные нарушения (К 59), в т.ч. запор (К 59.0) и функциональное нарушение кишечника неуточненное (К 59.9).
Согласно Римским критериям IV (2016), выделяют следующие варианты функциональных нарушений кишечника:
G. Функциональные расстройства у новорожденных и детей раннего возраста (0–3 г.):
- G4. Младенческая колика
- G5. Функциональная диарея
- G6. Младенческая дисхезия
- G7. Функциональный запор
Н. Функциональные расстройства у детей и подростков (4–18 лет):
- H2b. Синдром раздраженной кишки
- H3а. Функциональный запор
В материалах Римского консенсуса приводятся данные о том, что средняя частота ФЗ в детской популяции составляет 14%. Пик частоты ФЗ приходится на время приучения ребенка к туалету; гендерные различия по частоте дефекаций отсутствуют. ФЗ у детей распределены равномерно среди различных социальных классов, вне зависимости от уровня семьи, «порядкового номера» ребенка в семье или возраста родителей. Мальчики с ФЗ чаще, чем девочки страдают анальной инконтиненцией
Диагностические критерии ФЗ (должны присутствовать в течение месяца и включать по крайней мере два из следующих признаков при отсутствии критериев СРК):
1) две или менее дефекаций в туалет в неделю, 2) по крайней мере один эпизод фекальной инконтиненции в неделю, 3) эпизоды дефекации в вычурной позе или избыточно эмоциональной задержки дефекации, 4) эпизоды болезненной дефекации или твердого стула, 5) присутствие большого количества фекальных масс в прямой кишке, 6) эпизоды появления стула большого диаметра.
При этом симптомы не могут быть объяснены другими медицинскими состояниями.
Клинически обосновано различать гипертонические (спастические) и гипотонические функциональные запоры. Гипертонические запоры развиваются в результате инфекционных заболеваний или психогенных перегрузок, при неврозах, при рефлекторных влияниях со стороны других органов, при патологических состояниях, препятствующих расслаблению сфинктеров заднего прохода, при употреблении пищи, богатой целлюлозой. Гипотонические запоры развиваются на фоне следующих заболеваний: рахит, гипотрофия, эндокринная патология (гипотиреоз), миатонический синдром, а также малоподвижного образа жизни.
Появление у пациента так называемых «симптомов тревоги » или «красных флагов» означает, что заболевание перешло в разряд органической патологии и требуется исключение таких грозных болезней, как синдром Гиршпрунга, ВЗК, полип толстой кишки, хроническая анальная трещина, мегаколон и др. Список этих симптомов необходимо знать каждому педиатру:
1) немотивированная потеря массы тела; 2) подъемы температуры до субфебрильных или фебрильных цифр; 3) гепатомегалия, спленомегалия; 4) появление крови в стуле; 5) изменения в клиническом анализе крови — анемия, лейкоцитоз, увеличение СОЭ; 6) изменения в биохимическом анализе крови.
План обследования детей с ФЗ включает копрограмму, анализ кала на глисты и лямблии; при необходимости ректальное пальцевое исследование, ректороманоскопию. Вместе с тем хорошо собранного анамнеза и тщательного физикального обследования ребенка обычно достаточно для исключения органической природы запора.
Лечение. Диетическая коррекция осуществляется в рамках стола № 3 по Певзнеру. Суточный объем жидкости рекомендуется в пределах 1,5 литров, а в жаркое время года — до 2 литров. В то же время нет убедительных научных данных о необходимости избыточного количества жидкости для коррекции запоров у детей.