IV Римские критерии в диагностике запоров у детей

Проблема запора у детей обсуждается гастроэнтерологами и педиатрами не первое десятилетие. Не всегда ей уделяется должное внимание, так как, на первый взгляд, угрозы для жизни ребенка она не несет. Однако хронические затруднения или неприятные симптомы, которые сопровождают дефекацию, могут значительно ухудшать качество жизни у детей любого возраста.

До 2016 года, когда были пересмотрены диагностические Римские критерии и сформирована их IV редакция, порядка 95 % случаев задержки стула считались функциональными, то есть не связанными с органической патологией¹.

Статистика говорит о том, что с жалобами, которые свидетельствуют о нарушении моторной функции пищеварительного тракта, а именно на затрудненное, болезненное, недостаточное опорожнение кишечника, к врачу приходит каждый третий родитель².

На первом году жизни хронический запор уже начинает формироваться у 17–40 % детей²

В возрасте 1,5–4 лет отмечаются первые жалобы на стойкие запоры²

Основным отличием IV Римских критериев стало признание того, что функциональные нарушения — это относительное понятие.

Чаще всего они связаны с расстройством центральной регуляции, хотя раньше основными факторами считали нарушения моторики и висцеральную гиперчувствительность. Вероятно, они могут сопровождаться структурными изменениями на клеточном уровне, которые при определенных условиях могут стать причиной органической патологии и хронических заболеваний⁴.

Выявить такие изменения можно только с помощью электронного микроскопа, поэтому утверждать, что они исключительно функциональные, уже нельзя.

Ряд функциональных классов гастроинтестинальных расстройств (ФГР) переименовали, чтобы избежать употребления термина «функциональный». Например:

Однако все эти изменения коснулись ФГР, которые диагностируют у детей и подростков (Н группа).

Для педиатрической классификации расстройств у детей раннего возраста и новорожденных (G группа) все семь классов сохранили свои названия.

Кроме того, теперь допускается сосуществование функциональных расстройств и других заболеваний, которые проявляются симптомами со стороны кишечника (например, целиакия или воспалительные процессы в ЖКТ).

В IV Римских критериях содержатся практически конкретные инструкции по установлению диагноза у пациентов разного возраста, что ранее было затруднено. На руках у практикующих врачей теперь есть руководство, какое обследование стоит проводить и в каких случаях³. Также разработана система «симптомов тревоги», которые нужно учитывать при дифференциальной диагностике.

IV Римские критерии внесли большую ясность и глубину в понимание патогенеза функциональной патологии: причины развития ФГР связаны с расстройствами нервной регуляции кишечника.

Факторы, которые могут влиять на регуляцию⁴ работы ЖКТ:

Также есть ряд причин, под действием которых меняется тонус и двигательная активность кишечника:

Пищевой комок по кишечнику продвигается за счет работы сфинктеров на верхних этажах и перистальтических движений — на нижних.

При нарушениях ритма перистальтики (толстая кишка в норме сокращается 1 раз в минуту, и длится это около 40–50 секунд) сокращения кишечника могут замедляться или учащаться, что будет проявляться, соответственно, запорами или диареями.

Педиатры обычно сталкиваются с запорами у детей младшего возраста из-за их анатомо-функциональных особенностей. При этом может формироваться так называемый спастический запор, если тонус какого-то участка кишечника повышен, или атонический запор при снижении тонуса. Все это, а также характер стула было отражено в III Римских критериях⁴.

Ключевым фактором функционального запора у детей считается боль при дефекации, которая получила отдельное название «дишезия» (G6)⁴.

Каловый комок задерживается в прямой кишке

Из него обратно в стенку кишечника всасывается вода

Кал еще больше уплотняется

Проходя через анальное отверстие, он может стать причиной трещин слизистой и появления алой крови

Часто именно этот симптом приводит родителей с ребенком к врачу. Избегая болевых ощущений, ребенок может отказываться от дефекации, что еще больше усугубляет проблему.

Для успешного лечения приходится разрывать этот порочный круг, в том числе и на психологическом уровне.

Критические периоды для развития запора у детей — это период приучения к горшку и начало посещения детского коллектива.

Дети младше 4-х лет

Для постановки диагноза функциональный запор в течение 1-го месяца должно наблюдаться не менее 2 критериев из нижеперечисленных:

• эпизоды задержки стула в анамнезе;
• 2 и менее дефекации в неделю;
• боль при дефекации, плотный стул;
• большой диаметр каловых масс;
• скопление большого количества каловых масс в прямой кишке.

Могут быть использованы дополнительные критерии:

• по крайней мере 1 эпизод в неделю недержания стула у ребенка, обученного туалетным навыкам;
• эпизоды стула большого диаметра, который может вызвать закупорку туалетного стока.

Дети старше 4 лет и подростки

Набор диагностических критериев, из которых должно наблюдаться не менее 2 минимум 1 раз в неделю в течение 1 месяца:

• 2 дефекации (и меньше) в туалете в неделю у развитых детей до 4 лет;
• 1 эпизод недержания кала в неделю (минимум);
• сознательное удержание кала;
• боли при дефекации и твердый стул в анамнезе;
• большой диаметр каловых масс;
• скопление большого количества каловых масс в прямой кишке.

При наличии только одного критерия показано пальцевое исследование, так как диагноз не определен. Оно поможет обнаружить анальные полипы, геморроидальные узлы, трещины, опухоли, а также оценить состояние сфинктера, наличие и характер каловых масс в прямой кишке.

Наличие симптомов тревоги, при которых рекомендуется назначение углубленного обследования:

• выход мекония более 2 суток у новорожденных;
• запор, который начался в первый месяц жизни;
• наличие болезни Гиршпрунга в семье;
• кровь в стуле в тех случаях, когда анальные трещины не обнаружены;
• рвота с желчью;
• выраженный метеоризм;
• замедленное физическое развитие;
• изменения щитовидной железы;
• сниженный тонус и рефлексы на нижних конечностях;
• дистопия ануса;
• отклонение ягодичной щели;
• анальные рубцы.

Таких признаков в IV Римских критериях стало больше, и все они не соответствуют диагнозу «функциональный запор»³.

Согласно рекомендациям международных сообществ (ESPGHAN и NASPGHAN), для диагностики функциональных расстройств IV Римские критерии используются во всех возрастных категориях, а диагноз устанавливается на основании анамнеза и физикального исследования.

При наличии тревожных симптомов назначаются соответствующие лабораторные исследования для исключения гипотиреоза, гиперкальциемии, целиакии, а также ректальная биопсия в качестве «золотого стандарта» диагностики болезни Гиршпрунга³.

Точный диагноз — это залог выбора оптимальной терапии.

Ссылки

1. Vandenplas Y., Levy E. et al. Функциональный запор у детей. Педиатрия. Приложение к журналу Consilium Medicum. 2017; (1): 50–57.
2. Захарова И. Н., Куликов А. Г. и соавт. Функциональный запор у детей: современные критерии диагностики и подходы к лечению. Педиатрия. Приложение к журналу Consilium Medicum. 2018; (2): 51–57.
3. Эрдес С. И., Мацукатова Б. О., Антишин А. С. Эпизодические и хронические запоры у детей: пошаговый подход к терапии в рамках IV Римских критериев. Педиатрия. Consilium Medicum. 2019; (1): 71–76.
4. Белоусова О. Ю. Функциональный запор у детей раннего возраста в свете Римских критериев IV пересмотра. Международные рекомендации. Здоровье ребенка. 2019; 14 (Приложение 1): 16–24.
5. Запоры у детей. Под ред. Бельмера С. В., Разумовского А. Ю. и соавт. М.: Медпрактика-М, 2016: 312 с.