Хроническая боль: как и чем лечить пациентов для минимизации риска серьезных нежелательных явлений

Хроническая боль — спутник ряда заболеваний, который ухудшает физическое и психологическое состояние пациентов^1, 2. Важнейшая задача лечащего врача — избавить человека от боли, подобрав эффективную и безопасную терапию.

Боль — сложный психофизиологический феномен, в который вовлечены моторные, гуморальные и гемодинамические механизмы, а также механизмы регуляции и формирования эмоций¹.
К хронической относят боль, которая сохраняется более трех месяцев. Основной разницей между хронической и острой болью является не временной фактор, а качественно иные нейрофизиологические, психофизиологические и клинические факторы².

Хроническая боль не просто физический симптом. При постоянном присутствии она ограничивает личную, социальную и профессиональную деятельность. И даже может сопровождаться аффективными расстройствами³.

Хроническую боль выделяют как самостоятельное заболевание — хронический болевой синдром (ХБС)².

ХБС вызывает дисбаланс в работе периферической и центральной нервной системы (ЦНС). Возрастает стимуляция ЦНС болевыми раздражителями и на ее различных уровнях появляется комплекс гиперреактивных нейронов. Эта патологическая активность приводит к функциональным, структурным и адаптивным изменениям в головном и спинном мозге, вследствие чего боль продолжается, даже когда ее причина устранена¹ (Рис. 1).

Клиническая картина зависит от локализации очага поражения, конституции больного, его психоэмоциональных особенностей и индивидуального порога болевой чувствительности, предшествующего болевого опыта¹.

Эпидемиология хронической боли

Причины хронической боли¹:

• хронические заболевания (сердечно-сосудистые, неврологические, эндокринные, психиатрические, ревматоидные и др.);
• заболевания, опасные для жизни, способные провоцировать одновременно острую и хроническую боль, например, злокачественные новообразования, ВИЧ/СПИД.

Частота возникновения боли при различных заболеваниях¹:

• онкологические заболевания: 35–96 %;
• сердечно-сосудистые заболевания: 41–77 %;
• почечная недостаточность: 47–50 %;
• хроническая обструктивная болезнь легких: 34–77 %;
• ВИЧ/СПИД: 63–80 %;
• цирроз печени: 67 %;
• рассеянный склероз: 43 %;
• болезнь Паркинсона: 82 %;
• болезнь Альцгеймера и другие деменции: 47 %;
• ревматоидный артрит 89 %;
• сахарный диабет 64 %;
• мультирезистентный туберкулез 90 %.

Хроническая боль часто сопровождается депрессией, тревогой и бессонницей. В испанском эпидемиологическом исследовании L. Aguera и соавт. проанализировали боль и депрессивную симптоматику. Участники – 3 189 пациентов с жалобами на боль в шее и спине (71,6 %), в суставах и конечностях (61,3 и 58,5 % соответственно), головную боль (64,7 %), у четырех из пяти участников проявлялись симптомы депрессии, из них у каждого второго – большое депрессивное расстройство, у каждого пятого – дистимическое расстройство^3, 4.

Диагностика

Для диагностики хронической боли требуется провести первичную оценку¹. Для этого необходимо определить:

• число и локализацию очагов боли;
• длительность предшествующего болевого анамнеза;
• эффективность предшествующей терапии;
• применяемые анальгетики;
• влияние боли на физическую активность;
• влияние боли на продолжительность ночного сна;
• влияние боли на возможность приема пищи и прочее.

Чтобы понять на сколько эффективна выбранная тактика лечения, на каждом приеме рекомендуется¹:

• оценивать интенсивность боли (при помощи ВАШ или НОШ. См. рис. 2);
• регистрировать локализацию болевых ощущений и время появления боли;
• определять характер и тип боли;
• оценивать длительность болевого синдрома при движении и в покое.

Сопоставив полученные сведения с клинической картиной, врач определяет интенсивность боли (слабая — от 0 до 40 %, умеренная — от 40 до 70 %, сильная — от 70 до 100 %) и выбирает тактику лечения¹.

Лечение

Для лечения пациентов с хронической болью можно использовать «трехступенчатую лестницу обезболивания», предложенную ВОЗ (Рис. 3)¹

Необходимость перехода с одной ступени обезболивания на следующую определяется¹:

• усилением боли;
• плохим ответом на применяемую обезболивающую терапию;
• побочными эффектами лекарственных препаратов у пациента.

При слабой боли могут быть использованы неопиоидные анальгетики или нестероидные противовоспалительные препараты (НПВП) (Табл. 1)⁵.

ВОЗ рекомендует использовать напроксен для первой ступени обезболивания. Он обладает низким риском кардиоваскулярных осложнений, что позволяет применять напроксен у пациентов с заболеваниями сердечно-сосудистой системы⁶.

При выборе того или иного НПВП предпочтение следует отдавать препарату, который обладает доказанной эффективностью и обращать внимание на возможные побочные эффекты с учетом общего анамнеза и состояния пациента, особенно у пациентов с высоким риском развития осложнений со стороны ЖКТ и сердечно-сосудистой системы. Напроксен также следует применять с осторожностью при проблемах с ЖКТ.