Клинические рекомендации МЗ РФ 2021 «Острый тонзиллит и фарингит»: что нового?

В октябре 2021 года МЗ РФ удтвердил изменения в клинических рекомендациях «Острый тонзиллит и фарингит». В разработке клинических рекомендаций принимали участие как национальные, так и международные организации1:

Национальная медицинская ассоциация оториноларингологов

Союз педиатров России

Межрегиональная ассоциация по клинической микробиологии и антимикробной химиотерапии
«МАКМАХ»

Межрегиональная общественная организация
«Альянс клинических химиотерапевтов и микробиологов»

Международная общественная организация
«Евро-Азиатское общество по инфекционным болезням»

В документе предоставлены обновленные рекомендации для оториноларингологов, педиатров, терапевтов, инфекционистов, семейных врачей и врачей общей практики с современными принципами диагностики и лечения острого тонзиллита и фарингита у взрослых и детей, включающие1:

  • точные термины и определения;
  • единую клиническую картину заболевания;
  • диагностику заболевания и состояния;
  • основные подходы лечения.

Давайте более детально рассмотрим обновленные положения клинических рекомендаций по ведению пациентов с острым тонзиллофарингитом.

Термины и определения

Острый тонзиллофарингит (ОТФ) — острое инфекционное воспаление слизистой оболочки и лимфатических структур ротоглотки (небные миндалины, лимфоидные фолликулы задней стенки глотки).

Экспресс-тест на бета-гемолитический стрептококк группы A — иммунохроматографический метод экспресс-диагностики для качественной оценки наличия антигена БГСA в материале со слизистой оболочки ротоглотки, выполняемый «у постели больного» в течение 5-15 минут.

Этиология ОТФ

Наиболее частыми возбудителями ОТФ являются респираторные вирусы:

  • аденовирус, вирус Эпшейна-Барр, вирус парагриппа, респираторно-синтициальный вирус, риновирус, бокавирус, метапневмовирус;
  • возможна роль энтеровирусов (Коксаки B);
  • среди бактериальных возбудителей первостепенное значение имеет бета-гемолитический стрептококк группы A (БГСA, или Streptococcus pyogenes).

Ряд авторов указывает на определенную роль других бактериальных возбудителей, таких как стрептококки групп C и G, Arcanobacterium haemolyticum, и др. Выделение других микроорганизмов (Staphylococcus aureus, Streptococcus pneumoniae и др.) с задней стенки глотки/миндалин у пациентов с клиникой ОТФ расценивается как колонизация и не требует назначения АМТ.

Клиническая картина ОТФ

Для ОТФ любой этиологии характерны:

острое начало;

возможно двустороннее увеличение, болезненность регионарных лимфатических узлов;

фебрильная лихорадка (>38°C, реже ОТФ протекает с нормальной или субфебрильной температурой);

в раннем детском возрасте возможен отказ от еды (от проглатывания любой пищи, даже жидкой);

дискомфорт и/или боль в горле, усиливающиеся при глотании, возможна иррадиация в ухо;

состояние удовлетворительное или средней тяжести.

Диагностика ОТФ

Диагноз ставится на основании патогномоничных данных:

  • жалоб больного на выраженную боль в горле, усиливающуюся при глотании;
  • данных физикального обследования: гиперемии, инфильтрации, отечности небных миндалин, увеличении регионарных лимфатических узлов.

Рекомендуется проводить дифференциальную диагностику при ОТФ между стрептококковой и вирусной этиологией заболевания (УУБ - C, УДД - 5);

Рекомендуется проведение экспресс-теста для выявления антигенов стрептококка группы A в мазке с задней стенки глотки у пациентов с клиникой ОТФ (Иммунохроматографическое экспресс-исследование мазка из зева на стрептококки группы A) (УУБ - А, УДД- 1);

Рекомендуется обследование на БГСA (культуральное исследование мазка с поверхности небных миндалин) (Бактериологическое исследование отделяемого из зева на стрептококк группы A (Streptococcus gr. A)) при невозможности проведения экспресс-диагностики (пациентам любого возраста) или при отрицательном результате экспресс-теста (детям) (УУБ - C, УДД - 5).

Не рекомендуется проводить рутинное исследование:

  • общего (клинического) анализа крови развернутого;
  • антистрептолизина-О в сыворотке крови;
  • контрольного обследования на БГСA.

Основные подходы лечения ОТФ:

При вирусной инфекции антибактериальные препараты системного действия не рекомендованы. Системная антибактериальная терапия не эффективна в отношении вирусных тонзиллофарингитов и не предотвращает бактериальную суперинфекцию.

Следует предостеречь от необоснованного приема препаратов, оказывающих жаропонижающее действие. Здоровым детям старше 3 месяцев следует назначать в случае, если температура тела у ребенка превышает 39,0°C (измеренная ректально) или 38,5°C (измеренная субаксиллярно) и/или при ломящих болях в мышцах и головной боли.

Рекомендуется назначать антибактериальные препараты системного действия только в случае доказанной бактериальной инфекции.

Рекомендуется пациентам с ОТФ при выраженной боли в горле с учетом необходимости, переносимости и возраста пациента, применение топических препаратов (например, гексэтидин).

Топические лекарственные препараты выпускаются в виде:

  • спреев;
  • растворов для полоскания;
  • таблеток для рассасывания.