Коморбидность заболеваний полости рта и соматических патологий

Коморбидность или полиморбидность — это состояние, обусловленное сочетанием двух или более хронических заболеваний, взаимосвязанных между собой, у одного пациента1,2. Коморбидные заболевания формируются под действием многих факторов2:

  • наличие в анамнезе хронических заболеваний;
  • генетическая предрасположенность;
  • вредные привычки;
  • возраст;
  • травмы;
  • социальные, экологические и другие факторы.

У 80% пациентов, которые обращались за стоматологической помощью, зафиксировано наличие соматических патологий сердечно-сосудистой системы, системы кроветворения, дыхательной системы, желудочно-кишечного тракта, а также аутоиммунных заболеваний и заболеваний ЦНС2.

Коморбидность заболеваний полости рта и соматических патологий

Заболевания сердечно-сосудистой системы

Взаимосвязь стоматологических заболеваний и заболеваний сердечно-сосудистой системы отражена в документах Американской кардиологической ассоциации (АНА) и Американской стоматологической ассоциации (ADA). В нашей стране заболевания полости рта не являются субклиническим маркером повышенного риска сердечно-сосудистых заболеваний3. Хотя установлено, что у госпитализированных пациентов с острой сердечной недостаточностью наблюдается плохое гигиеническое состояние ротовой полости. Неудовлетворительная индивидуальная гигиена приводит к изменению состава микробиома полости рта, а в последующем к развитию пародонтита5.

Инфекционные очаги в ротовой полости являются причиной воспалительных заболеваний сердечно-сосудистой системы. Пародонтопатогенная микрофлора полости рта при стоматологических вмешательствах может попасть в системный кровоток и вызвать воспаление эндокарда — инфекционный эндокардит1. Так в биоптате атриовентрикулярных клапанов обнаруживаются ДНК бактерий вида B. forsythus, A. actinomycetemcomitans, T. denticola и P. intermedia1.

ДНК этих же микроорганизмов, включая P. gingivalis, C. pneumoniae, обнаружены в удаленной внутренней стенке сонной артерии, пораженной атеросклеротической бляшкой. Это дает основание сделать вывод о том, что пародонтопатогенные бактерии могут играть роль в развитии и прогрессировании атеросклероза4. Патогенные микроорганизмы вида B. forsythus, P. gingivalis, F. nucleatum и E. corrodens также связывают с возникновением инсульта у пациентов с ВЗП4.

Системное воспаление — это патофизиологический фактор, который связывает заболевания сердечно-сосудистой системы и воспалительные заболевания пародонта (ВЗП)3. Грамотрицательные бактерии зубной бляшки вырабатывают эндотоксин — липополисахарид, который активирует выработку моноцитами провоспалительных цитокинов: ФНО-α и интерлейкинов (ИЛ-1, ИЛ-6, ИЛ-8). Эти вещества действуют как на стенку сосудов, так и на печень, индуцируя выработку белков острой фазы: СРБ и фибриногена, что увеличивает риск развития атеросклероза, стенокардии и инсульта1,4.

Кроме того, некоторые генетические маркеры определяют индивидуальные особенности воспалительного ответа при ВЗП и заболеваниях сердечно-сосудистой системы. Локус ANRIL и его варианты ассоциируются с агрессивным пародонтитом и сердечно-сосудистыми заболеваниями. Вероятно, эта взаимосвязь определяет общие воспалительные компоненты обоих заболеваний5.

В ряде работ отмечено, что пародонтологическое лечение уменьшает риск сердечно-сосудистых осложнений и, возможно, снижает прогрессирование заболеваний сердечно-сосудистой системы. Установлено, что при проведении консервативного пародонтологического лечения наблюдается снижение количества маркеров воспаления: ИЛ-6, СРБ и фибриногена5.

Заболевания крови

Воспаление в тканях пародонта создает предпосылки к развитию очагов хронической инфекции в полости рта и к развитию патологий системы кроветворения6. Одним из таких заболеваний является анемия хронических заболеваний (АХЗ), которая возникает при длительных инфекционных и воспалительных заболеваниях и имеет черты железодефицитной9.

ВЗП и АХЗ связывает системное воспаление. Высокая концентрация провоспалительных веществ негативно влияет на клетки эритропоэза. Происходит ингибирование колониеобразующей единицы-эритроида (КОЕ-Э) и подавление образования зрелых эритроидных клеток в костном мозге. Также наблюдается ингибирование гормона, отвечающего за эритропоэз — эритропоэтина, что приводит к развитию анемии7,8.

К тому же, провоспалительные цитокины ИЛ-6 и ФНО-α стимулируют гепатоциты, индуцируя высвобождение гепсидина — белка-регулятора метаболизма железа. Его основная функция заключается в ингибировании поступления железа в кровоток. На фоне гипоферремии, вызванной активностью гепсидина, наблюдается уменьшение содержания гемоглобина в крови7,9.

Так у пародонтологических больных наблюдается пониженный показатель гематокрита, сниженное количество эритроцитов, низкий уровень гемоглобина и увеличение скорости оседания эритроцитов (СОЭ) в сравнении с пациентами, не имеющими в анамнезе ВЗП10. Пародонтальное лечение позволяет улучшить статус больного АХЗ6,11.

Возникновению и прогрессированию заболеваний пародонта способствует острый лейкоз  — опухолевое поражение кровеносной системы. У пациентов с острым лейкозом наблюдается высокая распространенность ВЗП — от 25 до 98% случаев12,13. Причем зачастую воспалительный процесс в пародонте является первым признаком онкологического заболевания13. В качестве примера приводим реальный клинический случай12.

Клинический случай

Пациентка обратилась с жалобами на боли при жевании, незначительную подвижность зубов, боль при глотании, а также быструю утомляемость, одышку, головокружение, лихорадку, проливные поты. Заболевание началось с болей в области зубов 1.4, 1.5, 4.6. Пациентке удаляли зубы, но боли усиливались. Появился неприятный запах изо рта, незначительная кровоточивость десны. Были назначены антибиотики, антигистаминные препараты. Однако улучшения не наступало. После чего был назначен курс антибиотиков еще на 7 дней12.

После курса антибиотикотерапии состояние пациентки расценивалось как тяжелое: вялость, кахексия, температура 38,5. При осмотре полости рта определялись обильные мягкие и твердые над- и поддесневые зубные отложения. Слизистая оболочка десневых сосочков, альвеолярной части десны преддверия полости рта покрыта фибринозным зловонным налетом грязно-серого цвета. Под ними обнаруживались кровоточащие, резко болезненные, неправильной формы язвы. Зубы подвижны (1–2-я степень)12.

Учитывая лихорадку (39°С), наличие эрозивно-язвенных поражений десневых сосочков, был поставлен предварительный диагноз «Язвенно-некротический стоматит». Однако, принимая во внимание анамнез, местные и общие клинические проявления, отсутствие эффекта от антибактериальной терапии, пациентка была направлена для проведения исследований в лабораторию. В результате в крови были выявлены бластные клетки и зрелые гранулоциты при отсутствии переходных форм. Отмечалось увеличение СОЭ, анемия, тромбоцитопения, отсутствие эозинофилов и базофилов. Пациентка была перенаправлена в отделение гематологии, где был поставлен диагноз острого лимфобластного лейкоза12.

При остром лейкозе изменяется реактивность организма: развиваются иммунные нарушения, возникает иммунная недостаточность, которая провоцирует увеличение количества патогенных микроорганизмов в ротовой полости. Поэтому в возникновении ВЗП при опухолевом поражении кроветворной системы играют роль иммунологические механизмы13.

Заболевания органов дыхания

Предполагается, что полость рта является «резервуаром» патогенных микроорганизмов, которые проникают в нижние дыхательные пути, провоцируя возникновение хронической обструктивной болезни легких (ХОБЛ) и пневмонии14,15,16.

Поэтому, возникновение заболеваний органов дыхания ассоциировано не только с системным воспалением15, но и с пародонтопатогенной флорой семейств A. actinomycetemcomitans, Actinomyces israelii, Capnocytophaga spp., Chlamydia pneumoniae, E. corrodens, F. nucleatum, Fusobacterium necrophorum, P. gingivalis, P. intermedia и Streptococcus constellatus16.

В настоящее время не принято прямо связывать наличие ВЗП с последующим развитием заболеваний органов дыхания. Однако ВЗП следует рассматривать, как индивидуальный фактор риска развития ХОБЛ и пневмонии17. Поэтому своевременное пародонтологическое лечение пациентов позволяет снизить возможность возникновения заболеваний дыхательной системы15 .

Другие заболевания

ВЗП связаны и с другими системными заболеваниями, такими как:

  • Болезнь Альцгеймера (БА). БА — это нейродегенеративное заболевание, характеризующееся прогрессирующими и необратимыми нарушениями когнитивных функций. БА и ВЗП связывает системное воспаление, которое характерно для обоих заболеваний. Так у пожилых пациентов с диагнозом «Пародонтит» и «Болезнь Альцгеймера» выявлено повышение содержания провоспалительных цитокинов. Предполагается, что продукция маркеров воспалительных процессов при хроническом воспалении тканей пародонта способствует повреждению головного мозга. Но не только системное воспаление связывает между собой ВЗП и БА. Также при изучении головного мозга пациента с БА в ходе патологоанатомического вскрытия были выделены пародонтопатогенные микроорганизмы семейства P. gingivalis, T. denticola и C. pneumoniae. Это дает основание полагать, что некоторая патогенная флора, находящаяся в бактериальном налете, может проникать в мозг через гематоэнцефалический барьер. Поэтому лечение ВЗП и поддержание нормальной гигиены полости рта может быть методом профилактики БА16,18.
  • Ревматоидный артрит (РА). РА является аутоиммуным хроническим воспалительным заболеванием суставов. ВЗП и РА связывают сходные иммунные нарушения, к которым относят активность провоспалительных веществ (цитокинов, матриксных металлопротеиназ, простагландинов) и нарушения иммунной регуляции Т-хелперов 1-го и 2-го типов. Кроме того, активно изучается теория влияние анаэробных микроорганизмов на тяжесть и течение РА19. Так были выделены пародонтопатогены семейства P. intermedia, P. gingivalis и T. denticola из синовиальной жидкости, что косвенно подтверждает связь ВЗП и РА20.
  • Системная красная волчанка (СКВ). СКВ — это аутоиммунное заболевание, характеризующееся поражением кожи и внутренних органов. Системное воспаление, иммунные нарушения, изменения в составе микробиоты ротовой полости, как и при РА, связывает СКВ и ВЗП21. Однако, отличительной чертой СКВ является более яркий воспалительный процесс в тканях пародонта, который отягощается сосудистыми нарушениями микроциркуляторного русла22.

Таким образом, ВЗП и соматические патологии находятся во взаимозависимом положении, что отражает их коморбидность. ВЗП увеличивает вероятность развития некоторых заболеваний и даже может являться единственным их проявлением у пациентов.

Ссылки

ВЗП — воспалительные заболевания пародонта;
ФНО-α — фактор некроза опухли- α;.
ИЛ-1, −6, −8, −10 — интерлейкин-1, −6, −8, −10;
СРБ — С-реактивный белок;
АХЗ — анемия хронических заболеваний;
БА — болезнь Альцгеймера;
РА — ревматоидный артрит;
СКВ — системная красная волчанка.

  1. Булкина Н. В., Ведяева А. П., Савина Е. А. Коморбидность заболеваний пародонта и соматической патологии. Медицинский вестник Северного Кавказа. 2012; 3: 110-116.
  2. Леонтьева Е. Ю., Быковская Т. Ю., Молчанова А. В. Коморбидность стоматологической патологии. Главный врач Юга России. 2017; 55: 22-24.
  3. Маслак Е. Е., Наумова В. Н. Позиция врачей-терапевтов по вопросам взаимодействия с врачами-стоматологами при лечении пациентов с сердечно-сосудистыми заболеваниями. Социология медицины. 2015; 14(2): 62-64.
  4. Genco R., Offenbacher S., Beck J. Periodontal disease and cardiovascular disease: epidemiology and possible mechanisms. J Am Dent Assoc. 2002; 133: 14-22.
  5. Копецкий И. С., Побожьева Л. В., Шевелюк Ю. В. Взаимосвязь воспалительных заболеваний пародонта и общесоматических заболеваний. Лечебное дело. 2019; 2: 7-12.
  6. Славинский И. А., Скорикова Л. А. Эффективность лечения воспалительных заболеваний пародонта у больных с железодефицитной анемией. Кубанский научный медицинский вестник. 2013; 6: 172-175.
  7. Patel M. D., Shakir Q. J., Shetty A. Interrelationship between chronic periodontitis and anemia: A 6-month follow-up study. J Indian Soc Periodontol. 2014; 18: 19-25.
  8. Anumolu V. N., Srikanth A., Paidi K. Evaluation of the relation between anemia and periodontitis by estimation of blood parameters: A cross-sectional study. J Indian Soc Periodontol. 2016; 20: 265-272.
  9. Панахова Д. З. Анемия хронических заболеваний. Вестник гематологии. 2017; 13 (1): 33-39.
  10. Hutter J. W., van der Velden U., Varoufaki A., Huffels R. A., Hoek F. J., Loos B. G. Lower numbers of erythrocytes and lower levels of hemoglobin in periodontitis patients compared to control subjects. J Clin Periodontol. 2001; 28(10): 930-936.
  11. Pradeep A. R., Anuj S. Anemia of chronic disease and chronic periodontitis: does periodontal therapy have an effect on anemic status? J Periodontol. 2011; 82(3): 388-394.
  12. Молоков В. Д., Казанкова Е. М. Острый лейкоз в практике врача-стоматолога. Российская стоматология. 2015; 8(2): 47-48.
  13. Гажава С. И., Постнова И. В. Проявления заболеваний пародонта у больных острыми лейкозами. Медикум. 2002.
  14. Lopez-de-Andrés A., Vazquez-Vazquez L., Martinez-Huedo M. A., Hernández-Barrera V., Jimenez-Trujillo I., Tapias-Ledesma M. A., de Miguel-Diez J., Jiménez-García R. Is COPD associated with periodontal disease? A population-based study in Spain. Int J Chron Obstruct Pulmon Dis. 2018; 13: 3435-3445.
  15. Zhang D., Wang Z. The Association between Chronic Periodontitis and Chronic Obstructive Pulmonary Disease — A Review. Int J Oral Dent Health. 2018; 4: 062.
  16. Fiona Q. Bui, Cassio Luiz Coutinho Almeida-da-Silva, Brandon Huynh, Alston Trinh, Jessica Liu, Jacob Woodward, Homer Asadi, David M. Ojcius,. Association between periodontal pathogens and systemic disease. Biomedical Journal. 2019; 42(1): 37-35.
  17. Surya J. Prasanna. Causal relationship between periodontitis and chronic obstructive pulmonary disease. J Indian Soc Periodontol. 2011; 15(4): 359-365.
  18. Abbayya K., Puthanakar N. Y., Naduwinmani S., Chidambar Y. S. Association between Periodontitis and Alzheimer’s Disease. N Am J Med Sci. 2015; 7(6): 241-246.
  19. Панчовска М., Фиркова Е. Ревматоидный артрит и хронический пародонтит. Хронические заболевания с общим патогенезом. Научно-практическая ревматология. 2007; 1: 63-68.
  20. Codrina, Ancuta Iordache, Cristina Ancuta, Eugen Mihailov, Claudia. Rheumatoid Arthritis and Periodontal Disease: A Complex Interplay. 2017.
  21. Corrêa J. D., Calderaro D. C., Ferreira G. A. et al. Subgingival microbiota dysbiosis in systemic lupus erythematosus: association with periodontal status. Microbiome. 2017; 5(1): 34.
  22. Сундуков В. Ю. Причины нарушений микроциркуляции и способы их коррекции у больных пародонтитом при системной красной волчанке. Автореферат. 2012.
RU-MEG-2100057