Консервативная терапия при гранулеме гортани: возможно ли избежать операции?
Гранулема гортани — доброкачественное новообразование, в основном возникающее вследствие хронического воспаления или травматизации гортани. При хирургическом лечении гранулем часто случаются рецидивы, что обуславливает значимость активного консервативного лечения до и после операции.
Гранулема гортани
Гранулемы гортани (ГГ) часто представляют собой двусторонние доброкачественные новообразования в области голосового отростка черпаловидного хряща в заднем отделе голосовой складки. Впервые описанные Шевалье Джексоном в 1928 году как «контактные язвы гортани», ГГ встречаются в научной литературе не только под этим названием, но и как контактные гранулемы, гранулемы голосовых складок, постинтубационные гранулемы и чертополоховые гранулемы1.
Макроскопически ГГ могут быть полиповидными, узловатыми, грибковыми или изъязвленными, иметь диаметр 2–15 мм и цвет от бледно-серого до темно-красного2. ГГ составляют 3 % от всех доброкачественных новообразований гортани, чаще развиваются у мужчин3. ГГ не инфильтрируют окружающие ткани и не метастазируют, хотя частота рецидива после удаления может составлять до 92 %1.
В каких случаях может развиваться гранулема гортани
Грануляционная ткань (юная соединительная ткань) образуется в местах травм и при нормальном развитии превращается в рубец. В некоторых случаях в месте травмы происходит гиперплазия эпителия и формирование ГГ2. Наиболее частыми причинами образования ГГ считают состояния после травматизации области черпаловидного хряща, в основном при регулярном агрессивном воздействии на место травмы2, 3, 4:
- механические травмы гортани при интубации трахеи;
- надрывы связок при крике, громком пении;
- сильный кашель, привычка «хронического откашливания»;
- гастроэзофагеальная рефлюксная болезнь (ГЭРБ) и гиперацидные состояния (из-за попадания в задний отдел гортани желудочного сока);
- хронический инфекционный процесс (хронический тонзиллит, хронический синусит, очаги инфекции зубочелюстной системы).
Признаки заболевания
Признаком незрелой ГГ может быть чувство «комка в горле», или «прилипшего к горлу инородного тела», охриплость, дискомфорт или боль в горле.
При гиперацидных состояниях возможны непроходящее ощущение «кислотности», изжога или отрыжка кислым2. При созревании новообразование может перекрывать голосовую щель, формируя механическую обструкцию дыхательных путей.
Методы лечения гранулемы гортани
Единого подхода к терапии ГГ нет, очевидно, из-за того, что она характеризуется полиэтиологичностью. Чаще обоснованной является комбинированная терапия, включающая немедикаментозные и хирургические методы лечения.
Неоперативными видами лечения ГГ являются голосовой покой или, по крайней мере, исключение перенапряжения голосовых связок, отказ от вредных привычек (курение и алкоголь) и от приема пищи за 3 часа до сна.
Фармакологическими методами являются введение ботулотоксина А в мышцы гортани, использование ингибиторов протонной помпы (ИПП), ингаляции и полоскания препаратами различных групп: глюкокортикостероидами (ГКС), антибиотиками, антисептическими растворами3, 4.
При необходимости хирургического лечения проводится резекция новообразования холодным инструментом или с применением лазерных технологий, из которых «золотым стандартом» считается использование СО2 лазера3. Обязательным является гистологическое исследование резецированной ГГ для верификации диагноза.
Отечественное ретроспективное исследование терапии ГГ включало данные 19 пациентов, получавших комбинированную терапию4. До операции пациенты принимали ИПП и антибиотик, после чего была проведена лазерная резекция ГГ и инъекция пролонгированного ГКС в область дна раны. После операции пациентам был назначен голосовой покой в течение 7 дней, повторные осмотры через 2 и 3 недели, а затем через 1, 2, 3 и 6 месяцев после вмешательства. Количество рецидивов составило 4 случая (21 %) в сроки от 3 до 38 месяцев после операции. Сравнительно большее по отношению к зарубежным исследованиям количество пациентов имели инфекционные причины развития ГГ.
Значимость консервативной терапии
Выявление и устранение причины ГГ обладает большей значимостью, чем хирургическое удаление новообразования.
Оперативное лечение
Так, в открытом исследовании, проведенном в Пекине5 с участием 124 пациентов (36 пациентов, выбравших оперативное лечение, и 84 пациента, выбравшие консервативную терапию ИПП), было показано, что рецидивы после резекции ГГ для первой группы были идентифицированы у 21 пациента из 36.
Немедикаментозные методы
У второй группы после 4–8-недельного курса ИПП в сочетании с нефармакологическими методами (голосовая гигиена, отказ от вредных привычек) полное исчезновение, уменьшение размеров или снижение роста ГГ было достигнуто у 62 пациентов из 84.
Похожие результаты продемонстрированы в исследовании, проводившемся в городе Питтсбург, штат Пенсильвания, США1. В исследование были включены 34 пациента, 13 из которых (38 %) было проведено хирургическое лечение, а 21 (62 %) — консервативное (курсы этиотропной терапии и регулярная голосовая гимнастика). Рецидивы выявлены у 6 из 13 прооперированных пациентов, в то время как среди получавших консервативную терапию рецидивов не было, хотя у 2 из 21 зарегистрировано прогрессирование ГГ.
Несмотря на то, что пациенты, получившие хирургическое лечение, могли в некоторых случаях иметь более тяжелые ГГ, значимость консервативного лечения гиперацидных и воспалительных заболеваний, обуславливающих формирование ГГ, а также изменение образа жизни и голосовой гигиены для данной категории пациентов является очевидной.
Наличие хронических очагов инфекции верхних дыхательных путей (тонзиллит, синусит) является одним из факторов риска развития ГГ и ее рецидивов, поэтому необходимо своевременное консервативное лечение этих заболеваний4. Так, например, в составе комплексной терапии тонзиллитов могут использоваться местные антисептические препараты, содержащие хлоргексидин или гексэтидин.