Высокоспецифичные для МВ
Муковисцидоз: о чем необходимо помнить педиатру?
Кистозный фиброз (муковисцидоз, МВ) — аутосомно-рецессивное моногенное наследственное заболевание, характеризующееся поражением всех экзокринных желез, а также жизненно важных органов и систем1.
В норме в легких, печени, поджелудочной железе и кишечнике есть железы, которые вырабатывают слизь, необходимую для их нормальной работы и защиты от инфекции. При МВ, вследствие нарушения работы желез, образуется густая слизь, которая закупоривает выводные протоки.
В основе заболевания лежит мутация гена CFTR (МВТР — муковисцидозный трансмембранный регулятор проводимости).
Он локализуется в мембранах эпителиальных клеток, которые выстилают выводные протоки желез внешней секреции, регулируя транспорт электролитов. Сбои в его работе вызывают изменение электролитного состава и, как следствие, дегидратацию секрета желез внешней секреции. В результате выделяемый железами секрет становится чрезмерно густым и вязким.
При этом страдают многие системы:
- легкие
- ЖКТ
- печень
- поджелудочная железа
- мочеполовая система
К сожалению, эту болезень не назовешь очень редкой — в РФ частота муковисцидоза составляет 1 : 9 000 новорожденных2.
Классификации муковисцидоза1
I. Классификация МВ, принятая ВОЗ, Международной Ассоциацией Муковисцидоза и Европейской Ассоциацией Муковисцидоза
- Классический муковисцидоз с панкреатической недостаточностью (смешанная или легочно-кишечная форма заболевания).
- Классический муковисцидоз с ненарушенной функцией поджелудочной железы (преимущественно легочная форма заболевания).
- Неопределенный диагноз при положительном неонатальном скрининге на муковисцидоз.
- Заболевания, ассоциированные с геном CFTR (МВТР):
- изолированная обструктивная азооспермия;
- хронический панкреатит;
- диссеминированные бронхоэктазы.
II. Классификация МВ, используемая в клинической практике
Согласно этому подходу, МВ классифицируют:
- по форме,
- по характеристике бронхолегочных изменений,
- по характеру клинических проявлений и осложнений.
Диагностика муковисцидоза1
Диагноз МВ подтверждается при наличии одного или более характерных фенотипических проявлений в сочетании с доказательствами нарушения функции МВТР:
выявление клинически
значимых мутаций гена МВТР
при генотипировании;
увеличение уровня хлоридов
в секрете потовых желез
пациента.
В РФ скрининг на муковисцидоз проводится у всех новорожденных.
Но важным моментом диагностики МВ остается контроль со стороны акушера-гинеколога, неонатолога и педиатра.
Акушер-гинеколог
Антенатальная диагностика: МВ относится к поздним фетопатиям, поэтому возможные проявления могут быть визуализированы в III триместре. Если по данным УЗИ у плода имеются признаки гиперэхогенного кишечника, то целесообразно направить на ДНК–диагностику МВ родителей (поиск наиболее частых мутаций), а ребенка при рождении, как составляющего группу риска по мекониевому илеусу и кишечной непроходимости.
Неонатолог
В периоде новорожденности кишечные проявления МВ могут проявляться не только в форме мекониевого илеуса. МВ может быть диагностирован у пациентов с внутриутробной перфорацией тонкой кишки, признаками перенесенного внутриутробного энероколита (внутриутробное формирование спаек, перитонит) и при нарушении проходимости толстой кишки (при нормальном формировании ее нервного аппарата).
Педиатр
Диагностика кишечной непроходимости и осложнений в соответствии с клинической практикой пациентов с мекониевым илеусом, обязательная консультация специалиста по муковисцидозу, проведение потовой пробы, ДНК-диагностики. При невозможности проведения потовой пробы ДНК-диагностика является обязательной. Кроме того, пациентам проводятся и другие лабораторные (общий анализ крови, общий анализ мочи и др.) и инструментальные исследования (рентгенография грудной клетки, компьютерная томография, МРТ и др.).
Клиника муковисцидоза1
Менее специфичные для МВ
Со стороны системы пищеварения
- Мекониевый илеус
- Экзокринная недостаточность поджелудочной железы у детей
- Отставание физического развития
- Гипопротеинемия
- Дефицит жирорастворимых витаминов
- Синдром дистальной интестинальной обструкции
- Ректальный пролапс
- Билиарный цирроз
- Портальная гипертензия
- ЖКБ у детей без гемолитического синдрома
- Первичный склерозирующий холангит
- Экзокринная недостаточность поджелудочной железы у взрослых
- Рецидивирующий панкреатит
Со стороны дыхательных путей
- Хроническая инфекция, вызванная мукоидной формой Ps. aeruginosa
- Бронхоэктазы в верхних долях обоих легких
- Персистирующая инфекция, вызванная B. cepacia
- Хронический гнойный / полипозно-гнойный синусит
- Хроническая или рецидивирующая инфекция, вызванная S. aureus, P. aeruginosa, Achromobacter spp., H. Influenzae
- Рентгенологические признаки бронхоэктазов, ателектазов, гиперинфляции или хроническая инфильтрация на рентгенограмме органов грудной полости
- Кровохарканье, связанное с диффузным поражением легких, отличным от туберкулеза или васкулита
- Хронический и/или продуктивный кашель
- Аллергический бронхолегочный аспергиллез
- Рентгенологические признаки хронического пансинусита
Другое
- Синдром электролитных нарушений
- Врожденное двустороннее отсутствие семявыносящих протоков
- Утолщение концевых фаланг (по типу «барабанных палочек»)
- Остеопения/остеопороз в возрасте < 40 лет
- Нетипичный диабет
Патологии нижних отделов ЖКТ
Высокоспецифичными симптомами для МВ являются поражения бронхолегочной системы, однако клинические проявления заболевания со стороны ЖКТ также весьма характерны и существенно нарушают качество жизни пациентов3.
Нарушение внешнесекреторной функции поджелудочной
железы при МВ способствует возникновению4:
Расстройства стула
- учащение до 2–5 раз
- увеличение общего объема
- резкий, зловонный запах
- сероватый оттенок
- жирный блеск каловых масс
В кишечнике развиваются гнилостные процессы, скапливается повышенное количество газов.
Плохо поддающихся лечению запоров
Кал становится скудным, плотным и выделяется небольшими порциями («овечий кал»).
У таких пациентов при УЗ-исследовании кишечника описывают расширение ампулы прямой кишки.