Ошибки и проблемы при использовании нестероидных противовоспалительных препаратов

Боль – это важнейшая реакция организма, которая возникает в ответ на повреждение тканей при травмах, а также является симптомом многих острых и хронических заболеваний человека.

С целью проведения анальгезирующей терапии боли различного генеза используют нестероидные противовоспалительные препараты (НПВП). Их эффективность, обезболивающая, противовоспалительная и жаропонижающая активность, разнообразие форм выпуска, простота применения, а самое главное – их доступность всем категориям пациентов, создали большую проблему нерационального использования данной группы препаратов.^1-3.

Во-первых, риск превышения пациентами макисмальных разовых или суточных доз возрастает, если НПВП используют для купирования трудно терпимой боли. Во-вторых, если характер боли не предполагает применение НПВП (в случаях, когда необходимо введение препаратов других фармакологических групп)¹. Так пациенты, страдающие от нейропатии, не менее чем в 50 % случаев принимают НПВП, которые при данной патологии малоэффективны⁶. Аналогичная ситуация обстоит и с хронической болью: только половина пациентов имеет положительный ответ на анальгезирующую терапию НПВП⁷.

Увеличение терапевтической дозы препарата для получения наибольшего обезболивающего эффекта – также частая ситуация, приводящая к развитию нежелательных явлений и осложнений. Совместный прием двух и более препаратов – еще одна распространенная неоправданная клиническая практика. Эффективность комбинирования НПВП остается под вопросом ввиду отсутствия достаточного количества достоверных клинических исследований⁸.

Для предупреждения осложнений специалисты могут давать рекомендацию по использованию НПВП в наименьших терапевтических дозах в течение минимального времени. Такое ограничение обезболивающей терапии способствует не только снижению эффективности лечения, но и может подрывать авторитет врача⁴. Зачастую больные оценивают именно эти показатели по качеству лечения боли. Неудовлетворенный пациент с большей долей вероятности прибегнет к самолечению и, возможно, альтернативной медицине, что повлечет более серьезные проблемы.

Если использование НПВП невозможно или есть необходимость ограничения курса из-за серьезного риска осложнений, то следует продумать альтернативный путь анальгезирующей терапии. Например, парацетамол – при слабой боли, трамадол – при выраженной^9, 10. Хорошей альтернативой также может служить применение напроксена с ингибитором протонной помпы¹⁴.

При лечении боли различного генеза необходимо придерживаться важного принципа: «Лечение боли должно проводиться столько времени, сколько требуется для максимально полного купирования». Для этого необходимо назначать эффективные дозы НПВП. Все исследования НПВП показывали высокий терапевтический потенциал при длительном и непрерывном применении. Такой метод лечения боли является наиболее рациональным для достижения максимального терапевтического эффекта при многих заболеваниях⁴. Но важно не забывать о факторах риска и учитывать их при назначении НПВП.

Самолечение является одной из причин развития осложнений разного вида при приеме НПВП. Это связано^1, 4:

• с невнимательным отношением пациентов к указаниям и рекомендациям врача. Например, покупка препарата в дозировке выше указанной;
• отсутствием уточнения врачом препарата, дозы и/или способа применения. Расплывчатая формулировка: «При болях принимать НПВП»;
• недостаточным уровнем информирования и осведомленности пациентов о побочных эффектах. Около 40 % опрошенных считают НПВП «абсолютно безопасными» и 30 % принимали их в дозах, выше оптимальных¹³;
• недоверием к системе здравоохранения. Так пациент начинает бесконтрольный и длительный прием НПВП по советам окружающих или по своему усмотрению, подбирая препарат и кратность приема самостоятельно.

Проблема самолечения встает особо остро при применении НПВП в детском возрасте. Примером может служить реальный клинический случай. Пациентка 7 лет поступила в стационар с синдромом Рея и отеком головного мозга. Бабушка лечила пациентку самостоятельно (АСК по 1 таблетке 3 раза в день + парацетамол – 1 таблетка 3 раза в день). Осложнило ситуацию то, что девочка сама принимала АСК, считая ее «витаминкой». Через 2 дня наблюдалось ухудшение состояния (многократная рвота, нарушение дыхания, кровь в моче). В клинике были проведены все необходимые мероприятия по стабилизации состояния – улучшений не наблюдалось. На 6-й день нахождения в стационаре у пациентки произошла остановка сердца на фоне сердечно-сосудистой недостаточности³. Если имеются строгие противопоказания к применению (особенно в детском возрасте), самолечение НПВП влечет за собой не только риск развития опасных осложнений, но и возможность летального исхода.

Распространенная ошибка в клинической практике – недостаточное внимание к пациентам, имеющим «фактор риска», то есть высокий шанс возникновения нежелательных явлений. К ним относят пациентов¹⁴:

• пожилого возраста (старше 65 лет);
• с полипрагмазией;
• с язвенной болезнью или ЖКТ-кровотечением в анамнезе;
• принимающих препараты, повышающие риск кровотечений, а также длительно принимавших НПВП или в максимально допустимых дозах.

Пожилые люди – это группа пациентов, требующая особый подход, в связи с сопутствующей патологией и повышенной чувствительностью слизистой ЖКТ к НПВП. Причем риск развития осложнений прямо пропорционален возрасту¹¹. У 65-летних частота госпитализаций по поводу кровотечений ЖКТ и перфораций составляет 5 случаев, у 75-летних – уже 10 случаев на 1 000 пациентов-лет.

Полипрагмазия – еще один фактор, увеличивающий риск развития нежелательных эффектов. Данные, полученные отечественными исследователями, показали, что потенциально не рекомендованные НПВП наиболее часто назначаются лицам с артериальной гипертензией средней и тяжелой степени (16 %), при хронической почечной недостаточности (10 %) и при хронической обструктивной болезни легких (4,66 %)¹⁵.

Язвенный анамнез зачастую не учитывается при назначении НПВП. Эта проблема распространена как в России, так и на западе. При опросе 3 037 пациентов из 7 регионов России, 239 имели в анамнезе язву желудка или 12-перстной кишки. Из них 40 % не получали профилактическое лечение НПВП-индуцированной гастропатии. Аналогичные данные были опубликованы и в зарубежных исследованиях. Известны случаи, когда имеется «скрытый» язвенный анамнез. Пройдя опрос, пациенты отрицают наличие заболевания. При этом испытывают диспепсические явления, о которых своевременно не сообщают лечащему врачу, прибегая к купированию появившихся симптомов антисекреторными или антацидными препаратами¹.

Еще одна распространенная ошибка – игнорирование наличия препаратов, повышающих риск кровотечений, в фармакологическом анамнезе больного. Это, например, относится к пациентам с заболеваниями сердечно-сосудистой системы, принимающие АСК в малых дозах в качестве антитромботической терапии¹.

В настоящий момент среди врачей все еще бытует мнение о том, что АСК в дозировке 0,05 г – 0,1 г безопасна. Это опровергает масштабный мета-анализ¹², основанный на сравнении частоты кровотечений ЖКТ у лиц, принимавших АСК, плацебо и не получавших НПВП. Авторы пришли к выводу, что частота осложнений на фоне приема низких доз АСК оказалась в 1,5 раза выше по сравнению с лицами, не получавшими этот препарат (2,47 %) и другие НПВП (1,42 %) (ОШ = 1,68). Важно, что не только АСК в дозе < 0,1 г, но и другие антитромботические средства (клопидогрел, тиклопидин, варфарин), повышают риск развития желудочно-кишечного кровотечения в 2,5–4 раза¹.

Следует отметить, что пациенты могут не сообщить врачу, назначившему анальгетическую терапию, о том, что принимают антитромбоцитарные препараты, выписанные, например, кардиологом. Это связано с незнанием о возможных осложнениях. Также многие пациенты занимаются самолечением, ссылаясь на рекомендации знакомых или информацию из доступных источников, и принимают низкие дозы АСК¹. Любые дозы АСК являются важным фактором риска.

В настоящее время имеется 2 метода эффективной доказанной профилактики НПВП-гастропатий:

• применение селективных НПВП;
• применение неселективных (традиционных) НПВП в комбинации с гастропротекторами.

К гастропротекторам, доказавшим свою эффективность в качестве профилактической терапии осложнений со стороны ЖКТ, относят мизопростол и ИПП.

H2-гистаминоблокаторы сильно уступают в своей эффективности ИПП, так как не дают значительного снижения риска развития осложнений на фоне терапии НПВП. В сравнительном анализе эффективность ИПП составила от 79 до 80 %, а H2-гистаминоблокаторов – 63 %. Плюс ко всему, препараты данной группы вызывают привыкание, связанное с феноменом «усталости рецепторов», который для ИПП не характерен¹⁶.

Применение антацидных средств тоже неэффективно, так как осложнения со стороны ЖКТ при НПВП-терапии возникают из-за системного действия, а не контакта со слизистой оболочкой. По этой же причине применение других лекарственных форм НПВП (свечей, растворов для инъекций) с целью профилактики не имеет смысла.

Ссылки

1. Адаптировано из: Каратеев А. Е. Ошибки и проблемы при использовании нестероидных противовоспалительных препаратов. РМЖ, 2008; 16 (10): 650 с.
2. Насонов Е. Л., Ивашкин В. Т., Яхно Н. Н., Мартынов А. И., Арутюнов Г. П., Каратеев А. Е., Алексеева Л. И., Чичасова Н. В., Евсеев М. А., Кукушкин М. Л., Лила А. М., Ребров А. П., Новикова Д. С., Копенкин С. С., Абузарова Г. Р., Скоробогатых К. В., Лапина Т. Л., Попкова Т. В. Проект Национальных клинических рекомендаций (основные положения) Ассоциации ревматологов России, Российской гастроэнтерологической ассоциации, Российского общества по изучению боли «Рациональное использование нестероидных противовоспалительных препаратов» (По результатам совещания группы экспертов, г. Москва, 01.04.2017). Российский журнал гастроэнтерологии, гепатологии, колопроктологии, 2017; 27(5):69-75.
3. Вельц Н. Ю., Журавлева Е. О., Букатина Т. М., Кутехова Г. В. Нестероидные противовоспалительные препараты: проблемы безопасности применения. Безопасность и риск фармакотерапии, 2018; 6(1): 11–18.
4. Адаптировано из: Каратеев А. Е. Как правильно использовать нестероидные противовоспалительные препараты. РМЖ, 2008; 17(21): 1426 с.
5. Адаптировано из: Якупова С. П. Современные аспекты применения нестероидных противовоспалительных препаратов в общеврачебной практике. Практическая медицина, 2008; 8(32): 8-10.
6. Gore M., Dukes E., Rowbotham D. et al. Clinical characteristics and pain management among patients with painful peripheral neuropathic disorders in general practice settings. Eur J Pain, 2007; 11(6): 652–664.
7. Walker J., Sheather-Reid R., Carmody J. et al. Nonsteroidal antiinflammatory drugs in rheumatoid arthritis and osteoarthritis: Support for the concept of «responders» and «non–responders». Arthritis Rheum., 1997; 40: 1944.
8. Miller D. R. Combination use of nonsteroidal antiinflammatory drugs. Drug Intell Clin Pharm, 1981; 15(1): 3-7.
9. O’Donnell J., Ekman E., Spalding W., McCabe D. Analgesic effectiveness, tolerability, and safety of celecoxib versus tramadol in patients with chronic low back pain. ACR, 2007.
10. Greenwald M., Peloso P., Hasler F. et al. Etoricoxib improves pain and function in rheumatoid arthritis patients on background biologic therapy. A&R, 2009; 60(10): 606.
11. Perez Guttham S., Garcia Rodriguez L., Raiford D., et al. Individual NSAIDs and other risk factor for upper gastrointestinal bleeding and perforation. Epidemiology, 1997; 8: 18-24.
12. Derry S, Loke Y. Risk of gastrointestinal haemorrhage with long term use of aspirin: meta–analysis. BMJ, 2002; 521: 1183–1187.
13. Вельц Н. Ю., Букатина Т. М., Журавлева Е. О., Кутехова Г. В., Дармостукова М. А., Олефир Ю. В., Романов Б. К., Глаголев С. В., Поливанов В. А. К вопросу о безопасности применения нестероидных противовоспалительных препаратов. Безопасность и риск фармакотерапии, 2018; 6(3): 123-129.
14. Abigail Davis, John Robson. The dangers of NSAIDs: look both ways. British Journal of General Practice, 2016; 66(645): 172-173.
15. Сычев Д. А., Отделёнов В. А., Краснова Н. М., Ильина Е. С. Полипрагмазия: взгляд клинического фармаколога. Терапевтический архив, 2016; 88(12): 94-102.
16. Gwee K. A., Goh V., Lima G., Setia S. Coprescribing proton-pump inhibitors with nonsteroidal anti-inflammatory drugs: risks versus benefits. J Pain Res, 2018; 11: 361-374.