Попадание инородных тел в верхние дыхательные пути. Интересный случай №1 (серия статей)
Мы начинаем публикацию серии статей по теме «Попадание инородных тел (ИТ) в верхние дыхательные пути».
В статьях мы рассмотрим не только теоретические материалы по проблеме, но и познакомимся с некоторыми клиническими случаями, а также поймем, на что нужно обратить внимание при осмотре ребенка с подозрением на обструкцию инородными телами и правила первой помощи.
Эпидемиология
Обструкция дыхательных путей инородными телами (ИТ) является актуальной и весьма серьезной проблемой, особенно часто встречающейся в детском возрасте1. Причем мелкие ИТ могут не вызывать острых клинических симптомов, таких как апноэ, бронхо- или ларингоспазм, стридорозное дыхание, приступы кашля, но и длительно сохраняться в верхних дыхательных путях, маскируясь под тонзиллит, фарингит, ларингит, трахеит и др.
Широкая распространенность случаев попадания ИТ в дыхательные пути в детском возрасте обусловлена как анатомо-физиологическими свойствами, так и недоразвитием защитных механизмов ребенка2.
Аспирация часто возникает во время еды и игр, а также смехе или плаче. Иногда попадание ИТ становится результатом интереса или шалостей ребенка, который не осознает опасность и самостоятельно помещает ИТ, например, в полость носа.
Локализация ИТ
ИТ в верхних дыхательных путях встречаются реже, чем в нижних, но представляют гораздо большую угрозу для жизни вследствие развития дыхательного стеноза различной степени, вплоть до асфиксии2. По локализации в верхних дыхательных путях ИТ чаще всего обнаруживаются в гортани3.
Наиболее распространенные локализации ИТ3
Нижние дыхательные пути
Трахея и бронхи
Верхние дыхательные пути
Гортань
В гортани ИТ обычно задерживаются2:
• выступами, образуемыми вестибулярными и голосовыми складками (чаще всего),
• морганиевыми карманами,
• в передней комиссуре или черпаловидной области (реже всего).
Патогенез
Повреждение слизистой оболочки (реже — более глубоких слоев стенки органа), отек, инфицирование. При длительном пребывании ИТ образуются пролежни.
ИТ застревает в гортани чаще всего за счет:
своего размера, превышающего размер просвета голосовой щели;
вклинивания своими острыми краями в слизистую оболочку;
рефлекторного (защитного) спазма, препятствующего прохождению ИТ в нижние дыхательные пути.
ИТ гортани, раздражая и травмируя ее слизистую оболочку, обусловливают возникновение отека и воспаления, выраженность которых зависит от характера ИТ, длительности его пребывания в гортани и присоединения вторичной инфекции5 (перихондрит, периларингеальные абсцессы, медиастинит, тромбоз наружной яремной вены).
Острое ИТ, например, игла, осколок кости, под воздействием постоянных кашлевых движений может глубоко проникать в слизистую оболочку и подлежащую ткань и в результате вызывать катаральное набухание, кровотечение и даже подслизистый ларингит или заглоточной абсцесс.
Длительное пребывание ИТ в гортани вызывает пролежни, контактные язвы, контактные гранулемы, вторичное инфицирование, а после их удаления может развиваться рубцовый стеноз гортани5.
Клиническая картина
Симптомы ИТ гортани зависят от формы, величины и его локализации. Наиболее частыми симптомами являются:
• приступы кашля, которые могут продолжаться длительное время с паузами разной продолжительности;
• боль в области гортани;
• осиплость голоса. Стойкая охриплость вплоть до афонии также свидетельствует о локализации ИТ в гортани. Легкая охриплость или грубый голос могут развиться вследствие травмы голосовых складок при прохождении ИТ через гортань4,5.
В зависимости от степени обтурации голосовой щели ИТ возникает та или иная степень затруднения дыхания вплоть до удушья по типу инспираторной одышки, диспноэ или апноэ4,5.
При остроконечных ИТ может возникнуть ощущение боли за грудиной, усиливающейся при кашле и движениях, мокрота с примесью крови.
Дифференциальная диагностика
Важно помнить, что причиной обструкции дыхательных путей у детей первых лет жизни может быть инфекция (эпиглоттит, ложный/истинный (дифтерийный) круп и др.). Также симптомы могут быть похожи на спазм гортани (например, истерического характера), подскладочный ларингит, аллергический отек5.
Клинический случай № 16
Таким образом, клиническая картина ИТ дыхательных путей имеет свои общие характерные проявления, однако в каждом конкретном случае необходима более подробная оценка ситуации, включая особенности анамнеза, отдельных симптомов, динамики развития патологического процесса. Приведенные ниже клинические наблюдения в полной мере демонстрируют данное положение.
Мальчик, 1 год
Анамнез: во время кормления (сваренное всмятку яйцо) ребенок закашлялся, возникла кратковременная остановка дыхания, афония. При осмотре участковым педиатром состояние было расценено как аллергическая реакция. Но на следующий день у ребенка снова возникло резкое затруднение дыхания и он был госпитализирован в детское инфекционное отделение по месту жительства с диагнозом «острый ларинготрахеит». Несмотря на проводимою антибактериальную терапию, состояние ребенка не улучшалось, сохранялись жалобы на охриплость и шумное дыхание.
Через месяц ребенок был госпитализирован в областной центр с подозрением на ИТ гортани.
При поступлении: ребенок в сознании, контактен, температура тела 36,6°С. Положение активное, телосложение нормостеническое. Кожные покровы и видимые слизистые оболочки бледные, имеет место периоральный цианоз, усиливающийся при нагрузке. Дыхание — смешанный стридор, усиливающийся при плаче, беспокойстве.
При аускультации сердечные тоны ясные, ритмичные. АД 100/60 мм рт.ст., ЧСС 115 уд./мин. При аускультации в легких дыхание пуэрильное, проводится во все отделы легких. ЧДД 33 дв./мин.
Проведена фиброларингоскопия, при которой отмечено: язычная миндалина не увеличена, валлекулы и грушевидные синусы свободные, надгортанник в форме лепестка. Голосовые и вестибулярные складки умеренно гиперемированы, голосовая щель до 5 мм. На уровне голосовых складок определяется ИТ белого цвета, стоящее поперек голосовых складок.
Диагноз: ИТ гортани, посттравматический ларингит.
Лечение: далее произведена прямая ларингоскопия с удалением ИТ гортани, которым оказалась яичная скорлупа диаметром 0,8 см. После удаления при контрольном осмотре через месяц: голос чистый, звонкий, слизистая оболочка гортани розовая, голосовые связки серые, симметрично подвижные.
Вывод
Как видно из вышеописанного, ИТ верхних дыхательных путей — актуальная проблема, особенно в детском возрасте. ИТ могут находиться там днями, неделями и месяцами, обуславливая различные клинические проявления и маскируясь под разнообразные заболевания, такие как хронический фарингит, тонзиллит, ларингит, бронхит и др. Это, в свою очередь, может приводить к необоснованному лечению и наносить дополнительный вред здоровью ребенка. Врачу всегда необходимо помнить и о такой возможной нетипичной причине «тонзиллитов», «фарингитов», «ларинготрахеитов», «бронхитов».
В следующей статье мы рассмотрим ключевые моменты, на которые необходимо обратить внимание при осмотре ребенка с подозрением на обструкцию ИТ и правила первой помощи.
Ссылки
- Гребнев П. Н., Рокицкий М. Р. и соавт. Диагностические и лечебно-тактические программы при инородных телах в дыхательных путях у детей. Практическая медицина. 2003; (1): 25–28.
- Зенгер В. Г. Инородные тела гортани и трахеи у детей. Лечащий врач. 2004; 4 (7). URL: https://www.lvrach.ru/2004/07/4531522 (дата обращения: 07.06.2021).
- Свистушкин В. М., Мустафаев Д. М. Инородные тела в дыхательных путях. РМЖ. 2013; 21 (33): 1681–1685.
- Мустафаев Д. М. Инородное тело гортани у годовалого ребенка. Вестник оториноларингологии. 2019; 84 (1): 82–83.
- Блоцкий А. А., Карпищенко В. В. и соавт. Травмы и инородные тела ЛОР-органов. СПб.: «Диалог», 2019: 224 с.
- Мустафаев Д. М., Свистушкин В. М. Инородные тела гортани у детей младшего возраста. Журнал им. Н. В. Склифосовского «Неотложная медицинская помощь». 2013; (2): 66–68.