Принципы рационального использования НПВП
Нестероидные противовоспалительные препараты (НПВП) нашли свое применение в практике врачей различных профилей (терапевтов, ревматологов, неврологов, анестезиологов, хирургов, травматологов, гинекологов и др.). Поэтому их рациональное применение является важной медицинской и социальной задачей. Предлагаем рассмотреть современные клинические рекомендации рационального использования НПВП от ведущих медицинских ассоциаций России.
НПВП – один из основных инструментов терапии острой и хронической боли при широком круге заболеваний и патологических состояний, таких как:
- острые или хронические мышечно-скелетные боли, возникшие на фоне заболеваний опорно-двигательного аппарата: остеоартроз (ОА), ревматоидный артрит (РА), спондилоартрит, неспецифическая боль в спине (НБС), подагра и другие метаболические артропатии, локальное воспаление мягких тканей ревматического характера (тендинит, тендовагинит, бурсит) и др.;
- острые травмы и иные состояния, сопровождающиеся болью, связанной с повреждением или острым воспалением, в частности при стоматологических заболеваниях;
- боль в периоперационном периоде (как компонент анестезиологического пособия);
- почечная и билиарная колика;
- головная боль напряжения и мигрень;
- боль, связанная с онкологическими заболеваниями (как компонент паллиативной обезболивающей терапии);
- боль при гинекологических заболеваниях, дисменорее.
При выборе того или иного НПВП необходимо учитывать его эффективность при определенной патологии, осложнения, которые может вызвать прием препарата, а также методы профилактики этих осложнений.
Основные осложнения, связанные с приемом НПВП
Подавляющее большинство эпизодов серьезных осложнений, связанных с приемом НПВП, возникает у лиц, имеющих определенные факторы риска. При этом необходимо помнить, что эти факторы неравноценны: одни ассоциируются с умеренной, другие – с высокой вероятностью развития осложнений.
Основные факторы риска НПВП-ассоциированных осложнений
Таблица SCORE
Оценка кардиоваскулярного риска за последнее время претерпела определенные изменения. В отличие от практики определения вероятности ЖКТ-осложнений по качественным параметрам (наличие того или иного фактора риска) в этом случае предлагается использовать прогрессивную количественную оценку, основанную на применении таблицы SCORE (суммарный риск смерти от сердечно-сосудистых заболеваний в ближайшие 10 лет). Главными достоинствами этого метода являются комплексный учет нескольких традиционных факторов риска кардиоваскулярных осложнений и использование общепризнанного стандартного индекса. При этом, если у пациента имеется серьезная патология ССС (ИБС и пережитые кардиоваскулярные катастрофы, а также СД 2 типа), уровень риска автоматически оценивается как высокий.
Хотя оценка SCORE, несомненно, должна считаться стандартом расчета вероятности кардиоваскулярных осложнений, в случае первичного приема врачу все же придется ориентироваться на данные анамнеза о наличии клинически выраженной патологии ССС, потому что без биохимического анализа крови (в частности уровня холестерина) нельзя использовать данную таблицу.
Основные положения, касающиеся профилактики осложнений, связанных с приемом НПВП:
- основной метод профилактики – учет факторов риска и назначение более безопасных НПВП;
профилактика осложнений со стороны верхних отделов ЖКТ – назначение ИПП; - не следует назначать низкие дозы аспирина или другие антитромботические / антикоагулянтные средства для профилактики кардиоваскулярных осложнений, связанных с приемом НПВП, пациентам, не имевшим в анамнезе ИМ или ИИ;
- не существует эффективных медикаментозных методов нефро- и гепатопротекции для снижения риска НПВП-ассоциированных осложнений.
Основные положения, характеризующие безопасность отдельных НПВП (данные РКИ и соответствующего мета-анализа):
- напроксен и целекоксиб в меньшей степени способствуют дестабилизации АГ (уровень доказательности 1a);
- напроксен не повышает риск гибели от кардиоваскулярных причин (уровень доказательности 2a).
Рациональная терапия НПВП должна строиться на основании учета приведенных выше факторов риска, при этом следует учитывать преимущества отдельных представителей этой лекарственной группы в отношении переносимости и безопасности, а также возможности медикаментозной профилактики.
Алгоритм назначения НПВП в зависимости от выраженности риска
* Инфаркт миокарда или ишемический инсульт/транзиторная ишемическая атака, ИБС, СД 2 типа с поражением «органов-мишеней», ХСН ≥ 2 NYHA.
НПВП — нестероидный противовоспалительный препарат;
ЭГДС — эзофагогастродуоденоскопия;
СМАД — суточное мониторирование артериального давления;
ЦОГ 1 — циклооксигеназа 1;
ЦОГ 2 — циклооксигеназа 2;
ПГ — простагландин;
ЖКТ — желудочно-кишечный тракт;
ЖДА — железодефицитная анемия;
АД — артериальное давление;
АПФ — ангиотензинпревращающий фермент;
ИМ — инфаркт миокарда;
ИИ — ишемический инсульт;
ИБС — ишемическая болезнь сердца;
СКФ — скорость клубочковой фильтрации;
ОПН — острая почечная недостаточность;
ХБП — хроническая болезнь почек;
ГК — глюкокортикостероиды;
ТИА — транзиторная ишемическая атака;
ССС — сердечно-сосудистая система;
ХСН — хроническая сердечная недостаточность;
СД 2 типа — сахарный диабет 2 типа;
ИПП — ингибиторы протонной помпы.
- Адаптировано из: Каратеев А. Е., Насонов Е. Л., Яхно Н. Н. и др. Клинические рекомендации «Рациональное применение нестероидных противовоспалительных препаратов (НПВП) в клинической практике». Современная ревматология, 2015; (1): 4-23.