Сахарный диабет и развитие воспалительных заболеваний полости рта

По статистике у 100% больных, имеющих в анамнезе сахарный диабет (СД) 1-го или 2-го типа, диагностируют различные воспалительные заболевания ротовой полости^3,5. СД затрагивает все основные этиологические и патогенетические факторы генерализованных заболеваний пародонта. Своевременно оказанная пародонтологическая помощь пациентам с диагнозом СД способна значительно снизить риски осложнений данной эндокринной патологии^11,12.

Острое течение СД — это редкость¹. Часто заболевание развивается постепенно и незаметно для самого больного. Первые симптомы этой тяжелой эндокринной патологии может диагностировать именно врач-стоматолог, оценив состояние ротовой полости и выслушав жалобы пациента¹. В связи с этим фактом, коморбидность заболеваний пародонта и сахарного диабета — это актуальная тема практической стоматологии.

Патогенез

Одной из первых причин развития воспалительных заболеваний полости рта (ВЗПР) при СД является гипергликемия , активирующая системную воспалительную реакцию, оксидативный стресс и апоптоз. Поэтому в основе патогенеза ВЗПР при СД лежит повышение количества маркеров воспалительных процессов. Наиболее изучено влияние провоспалительных цитокинов: ИЛ-1β, ИЛ-6 и ФНО-α, которые стимулируют выработку ПГE₂ и матриксных металлопротеиназ (ММП)⁶.

У больных с СД в сыворотке крови повышен уровень ИЛ-6 и СРБ, причем уровень ИЛ-6 коррелирует с тяжестью клинических проявлений ВЗПР. СРБ является белком острой фазы воспаления, концентрация которого повышается при заболеваниях пародонта^6,13.

Кроме того, у больных наблюдаются изменения активности гранулоцитов, связанные с метаболическими нарушениями⁶. Микробный налет вызывает дегрануляцию, полиферацию и апоптоз большого количества гранулоцитов. Их гибель приводит к выделению лейкоцитарных протеиназ, которые обладают цитотоксическим разрушающим действием¹⁰. Также выделяются активные формы кислорода и ММП, усиливающие воспаление и деструкцию тканей пародонта⁶.

Накопление конечных продуктов гликирования в тканях пародонта, индуцированное гипергликемией, вероятно, также играет роль в развитии воспалительной реакции. Связывание конечных продуктов гликирования с рецептором для конечных продуктов гликирования (RAGE) приводит к продукции провоспалительных цитокинов: ФНО-α, ИЛ-6 и ИЛ-1β⁶.

При СД 2-го типа и сопутствующем ожирении адипоциты продуцируют специфическое вещество — лептин. Лептин дополнительно индуцирует воспаление в тканях пародонта. Неспецифическими провоспалительными веществами, секретируемыми клетками жировой ткани, являются ФНО-α, ИЛ-6 и ИЛ-1β⁶.

Изменения состава микробиома ротовой полости, происходящие при эндокринной патологии, — это вторая возможная причина развития ВЗПР, которую изучают не так активно⁶. Однако некоторые авторы предполагают, что состав микроорганизмов в поддесневой биопленке больных СД отличается от пациентов, не имеющих в анамнезе СД⁶.

И это предположение подтверждается результатами исследования, опубликованными в журнале Cell Host & Microbe. Группа ученых провела эксперимент, сравнив микробный состав полости рта у здоровых мышей и мышей с диабетом. У грызунов с гипергликемией наблюдался повышенный уровень микроорганизмов семейства Enterobacteriaceae и Firmicutes (Enterococcus, Staphylococcus и Aerococcus), которые являются пародонтопатогенными. Высокое количество микроорганизмов типа Firmicutes, к слову, связывают с развитием инсулинорезистентности⁷.

К тому же, у мышей с диабетом наблюдалось снижение разнообразия микробиома ротовой полости. Поскольку микробное разнообразие играет важную роль в обеспечении здорового состояния организма, микробный сдвиг может повышать вероятность размножения патогенной микрофлоры⁷.

По предположению авторов исследования диабет усиливает воспалительный процесс в тканях пародонта, что ведет к изменению состава микробиома ротовой полости в сторону пародонтопатогенной флоры⁷.

Симптоматика

Симптомы заболеваний ротовой полости у больных с СД разнообразны. Одним из ранних признаков СД является гипосаливация и ксеростомия⁸. Систематический обзор, проведенный Р. М. Лопес-Пинтор и коллегами, показал, что у пациентов с диабетом наблюдается более низкая скорость секреции слюны и более высокая распространенность ксеростомии по сравнению с людьми без СД⁸:

Гипосаливация и сухость во рту способствуют увеличению количества зубных отложений и повышают кровоточивость десен. К тому же ксеростомия сопровождается повышенной жаждой и аппетитом⁴.

Изменения, происходящие в полости рта, напрямую связаны с уровнем содержания глюкозы в крови. На фоне гипергликемии происходит⁴:

• нарушение минерализующей, очищающей и защитной функций ротовой жидкости;
• преобладание процессов деминерализации над процессом реминерализации.

Это ведет к развитию кариеса зубов⁴.

У больных СД наблюдаются поражения слизистой оболочки полости рта. Распространенность некоторых из них оценила группа ученых из Университета Пернамбуку. В исследование включили 30 пациентов с СД: 40% — моложе 60 лет, а 60% — старше 60 лет⁹.

Авторы обнаружили, что у большинства участников есть одно или несколько видов поражений слизистой оболочки полости рта⁹:

• варикозное расширение вен языка;
• эритематозный кандидоз;
• угловой хейлит;
• травматическая (декубитальная) язва языка;
• складчатый язык;
• гиперплазия десен;
• мукоцеле слюнной железы;
• петехии;
• гиперкератоз;
• атрофия сосочков языка.

Варикозное расширение вен языка (36,6%) и кандидоз (27,02%) чаще встречались у пациентов пожилого возраста⁹.

Воспалительные заболевания пародонта (ВЗП) являются неспецифическим осложнением СД³. Микроциркулярное русло тканей пародонта — это активная зона гемодинамики. При диабете капиллярные сети пародонта одни из первых подвержены патологическим изменениям. Поражения тканей пародонта и последующая резорбция альвеолярной кости связна с тотальным повреждением кровеносных сосудов и снижением местной иммунной реакции⁴.

Эпидемиология

У пациентов с СД заболевания пародонта встречаются в 2 раза чаще и носят более тяжелый характер. Частота заболевания среди пациентов с давностью обнаружения диабета до года — 28%⁵. Через год после постановки диагноза СД у 100% пациентов отмечается воспаление тканей пародонта^3,5.

Гингивит — это ранняя стадия заболевания, которая предшествует пародонтиту. У больных с СД в возрасте до 20 лет его частота составляет 11,6%. К 30 годам достигает 30%⁵

Хронический катаральный гингивит возникает у 10–40% пациента в преддиабетическом состоянии⁵.

Пародонтит у больных с СД развивается намного чаще. Причем, чем старше больной и чем тяжелее протекает СД, тем тяжелее клинические проявления. В выборке среди пациентов в возрасте до 30 лет, частота пародонтита составляет 4,7%, от 30 до 60 лет — 17,3%, а старше 60 лет — 25,6%⁵.

Деструкция костной ткани зуба наблюдается у 60,3% пациентов с СД, а склеротическая перестройка костного рисунка  — у 26,2% больных⁵.

Пародонтальная терапия

Пародонтальная терапия у пациентов с СД приводит к снижению HbA1c¹¹. Это подтверждено исследователями из научного сообщества Cochrane. Результаты мета-анализа показали, что у больных с СД после лечения ВЗПР наблюдалось улучшение контроля гликемии¹². Механизмы достижения контроля гликемии после пародонтологической терапии до конца не ясны, но, вероятно, связаны со снижением концентрации некоторых маркеров воспаления: ФНО-α и ИЛ-6⁶.

Снижение HbA1c даже на 1% является важным показателем, поскольку вероятность осложнений СД уменьшается на 35%. Но еще не ясно, как долго длится снижение HbA1c после пародонтальной терапии¹¹.

В начале 90-х годах заболевания пародонта называли «шестым осложнением диабета», но на данный момент они не включены в основную классификацию осложнений^3,6.

Это влечет за собой ряд проблем³:

• прогрессирование заболеваний полости рта, включая ВЗП, вплоть до потери зубов;
• отсутствие разработок мер специфической профилактики и лечения поражений полости рта при СД;
• увеличение риска инвалидизации;
• нечеткие границы и зоны ответственности стоматологов и эндокринологов перед пациентами.

---

СД — сахарный диабет;
ВЗП — воспалительные заболевания пародонта;
ВЗПР — воспалительные заболевания полости рта;
ИЛ-1β — интерлейкин-1β;
ИЛ-6 — интерлейкин-6;
ФНО-α — фактор некроза опухоли-α;
ПГE2 — простагландин Е2;
ММП — матриксные металлопротеинкиназы;
СРБ — С-реактивный белок;
RAGE — (от англ. receptor for advanced glycation endproducts) рецептор для конечных продуктов гликирования;
HbA1c — гликированный гемоглобин.

Ссылки

1. Бабаджанян С. Г., Казакова Л.Н. Влияние эндокринной патологии на развитие и течение заболеваний в полости рта (обзор). Саратовский научно-медицинский журнал. 2013; 9(3): 366–369.
2. Лучшева Л. Ф. Особенности гигиенического ухода за полостью рта при сахарном диабете. Медицинский алфавит. 2014; 4(20): 18–20.
3. Богомолов М. В. Пародонтит как неспецифическое осложнение сахарного диабета. Подходы к профилактике. 2011; 13(407): 828.
4. Скиба А. В., Терешина Т. П. Диабет и заболевания пародонта. Инновации в стоматологии. 2014; 1(3): 51–57.
5. Алексеева О. А. Влияние сахарного диабета на состояние пародонта и полости рта. Медицинская газета. 2002; 74.
6. Preshaw P. M., Alba A. L., Herrera D. et al. Periodontitis and diabetes: a two-way relationship. Diabetologia. 2012; 55: 21–31.
7. Xiao E., Mattos M., Vieira G. H. A., Chen S., Corrêa J.D., Wu Y., Albiero M. L., Bittinger K., Graves D. T. Diabetes Enhances IL-17 Expression and Alters the Oral Microbiome to Increase Its Pathogenicity. Cell Host Microbe. 2017; 22(1): 120–128.
8. López-Pintor R. M., Casañas E., González-Serrano J., Serrano J., Ramírez L., de Arriba L., Hernández G. Xerostomia, Hyposalivation, and Salivary Flow in Diabetes Patients. J Diabetes Res. 2016; 2016: 4372852.
9. Vasconcelos B. C., Novaes M., Sandrini .FA., Maranhão Filho A.W., Coimbra L.S. Prevalence of oral mucosa lesions in diabetic patients: a preliminary study. Braz J Otorhinolaryngol. 2008; 74(3): 423–428.
10. Мирошниченко В. В., Кокорева А. В., Сафонова А. В. Роль лейкоцитарных протеиназ в патогенезе воспалительных заболеваний пародонта. Проблемы стоматологии. 2020; 16(1): 70–74.
11. D Dallaserra, M., Morales, A., Hussein, N., Rivera, M., Cavalla, F., Baeza, M., Strauss, F.J., Yoma, Y., Suazo, C., Jara, G., Contreras, J., Villanueva, J., Valenzuela-Villarroel, F., Gamonal, J. Periodontal Treatment Protocol for Decompensated Diabetes Patients. Frontiers in Oral Health. 2021.
12. Simpson T. C., Needleman I., Wild S. H., Moles D. R., Mills E. J. Treatment of periodontal disease for glycaemic control in people with diabetes. Cochrane Database Syst Rev. 2010.
13. Ермолаева Л. А., Севбитов А. В., Пеньковой Е. А, Шишкин А. Н., Шевелева Н. А, Шевелева М. А., Соколович Н. А., Михайлова Е. С., Хабарова О. В. Этиопатогенетические механизмы развития воспалительных заболеваний пародонта у больных с ожирением. Вестник Санкт-Петербургского университета. Медицина. 2017; 12 (4): 385–395.