Синдром раздраженного кишечника у детей (современная парадигма)

Синдром раздраженного кишечника (СРК) представляет собой функциональное расстройство кишечника, при котором боль или неприятные ощущения (дискомфорт) в животе связаны с дефекацией, изменениями частоты и характера стула или другими признаками нарушения опорожнения кишечника.

Эпидемиология. Частота выявления СРК у детей составляет 0,2% по данным первичного амбулаторного звена и 22–45% по данным специализированных стационарных отделений в странах Западной Европы. По другим данным, распространенность СРК находится в диапазоне от 6 до 14% у детей и 22–35,5% у подростков.

Классификация СРК (F.Weber, R. McCallum, 1992).

• СРК, протекающий с преобладанием диареи;
• СРК, протекающий с преобладанием запоров;
• СРК, протекающий преимущественно с болями в животе и метеоризмом.

В последние годы эта классификация претерпела некоторые изменения и в современной редакции выглядит следующим образом:

• СРК, протекающий с преобладанием диареи (СРК-Д);
• СРК, протекающий с преобладанием запоров (СРК-З);
• СРК смешанного типа (СРК-С);
• СРК неспецифический (СРК-Н).

Коды по МКБ-10: К 58. СРК, К 58.0. СРК с диареей, К 58.9. СРК без диареи, К 59.2 Неврогенная возбудимость кишечника, не классифицируемая в других рубриках.

Согласно современным воззрениям, СРК позиционируется как биопсихосоциальная функциональная патология. Фундамент биопсихосоциального расстройства составляют два основных патологических механизма — психосоциальное воздействие и сенсорно-моторная дисфункция кишечника, т.е. нарушения висцеральной чувствительности и двигательной активности кишечника. Биопсихосоциальная модель болезни основывается на сложном взаимодействии генетических, экологических, физиологических и психологических факторов, а также их влияния на симптомы и болезни. Это является краеугольным камнем понимания этиологии СРК. Важную роль в развитии СРК играют генетические факторы. В частности, известно, что у детей, мать которых страдает СРК, в большинстве случаев также развивается СРК.

Этиопатогенез

Патогенез СРК до конца не выяснен, однако, согласно доминирующей на сегодняшний день концепции, основными его факторами являются нарушения взаимодействия в системе «головной мозг—кишка», представленные следующими положениями:

• нарушение нервной регуляции (корковые и подкорковые центры — лимбическая система, гипоталамус, сегментарный уровень),
• нарушение гуморальной регуляции (гастроинтестинальные гормоны — ВИП, мотилин, холецистокинин, биологически активные вещества — гистамин, серотонин, эндокринная патология),
• нарушение восприятия и трансформации периферического афферентного потока импульсов в коре головного мозга,
• висцеральная гиперчувствительность (гипералгезия, аллодиния).

СРК — «родом из раннего детства». Такой тезис не выглядит странным, когда начинаешь глубже изучать особенности развития ребенка с момента рождения. В частности, стресс в младшем возрасте, как полагают, приводит к развитию гиперчувствительности или изменению реакции на патологические воздействия в дальнейшей жизни. Риск развития СРК также увеличивается при травмирующих переживаниях в раннем возрасте, например, отсутствие заботы или потеря одного из родителей.

Отношения между СРК и сопутствующими психическими расстройствами хорошо изучены у детей. Известно, что отмечается рост распространенности СРК в подростковом возрасте. Если среди детей младшего и среднего школьного возраста отсутствуют гендерные различия относительно частоты СРК, то среди подростков доминируют лица женского пола, что аналогично эпидемиологии тревожных и депрессивных симптомов и расстройств. Есть данные литературы, согласно которым пациенты с СРК представляют собой группу риска по развитию в дальнейшем тревожных и депрессивных расстройств.

Известно, что факторы окружающей среды влияют на микробиоценоз кишечника. У детей, перенесших острые бактериальные гастроэнтериты, высока вероятность развития СРК по сравнению с контрольной группой. Среди взрослых пациентов вероятность развития СРК выше у лиц, перенесших бактериальную инфекцию, по сравнению с больными, перенесшими вирусную инфекцию. В патогенезе СРК также играют роль воспаление слизистой оболочки, нарушение регуляции кишечного иммунитета, нарушение микробиоценоза и проницаемости слизистой оболочки кишечника, аллергическое воспаление.

Наиболее значимыми факторами риска развития СРК у детей и подростков являются: перенесенные стрессовые ситуации, отягощенный неврологический анамнез, длительная и повторная антибиотикотерапия, перенесенные кишечные инфекции, регулярные нарушения диеты и режима питания. СРК сопровождается признаками минимального хронического воспаления в кишечнике: в 97,5% случаев имеет место микроскопический хронический дистальный колит. У детей с СРК повышен уровень провоспалительных цитокинов в слизистой оболочке толстой кишки (у 45% больных повышен IL-8, у 90% — IFN-γ); у 27,3% больных повышен уровень фекального кальпротектина. СРК также характеризуется изменением состава микрофлоры во всех отделах кишечника: у 100% детей имеются дисбиотические нарушения в толстой кишке, у 85,1% диагностируется СИБР.

Серьезной проблемой является вариант постинфекционного СРК (ПИ-СРК). По данным литературы, частота ПИ-СРК у детей до 6 лет составляет 7–33%. Чаще он возникает у детей, перенесших кишечные инфекции бактериальной этиологии (Salmonella, E. coli, Shigella, Campylobacter jejuni), несколько реже — вирусной (энтеровирусы, ротавирусы и др.).

Клиническая картина

Согласно Римским критериям IV (2016), диагностические признаки СРК включают в себя боли в животе (не менее 2 месяцев до момента постановки диагноза) по крайней мере 4 дня в течение месяца + следующие признаки: связь с актом дефекации, изменение частоты стула, изменение формы стула. У детей, страдающих СРК с запором, боли не проходят после ликвидации запора (если они проходят, это ФЗ)! После соответствующей оценки симптомы не могут быть объяснены другими причинами.

К симптомам, подтверждающим диагноз СРК, относятся:

1) патологическая частота стула: 4 или более раз в день и 2 или менее раз в неделю, 2) патологическая форма кала: комками/плотный или жидкий/водянистый, 3) патологический пассаж каловых масс: избыточное натуживание, тенезмы, императивные позывы, чувство неполного опорожнения, 4) избыточное слизеотделение, 5) вздутие живота и чувство распирания.

К патогномоничным симптомам СРК также относят:

К дополнительным диагностическим критериям СРК относятся:
1) полиморфизм жалоб (многообразие вегетативных и неврологических нарушений, внекишечные проявления, признаки функциональных нарушений со стороны других органов), 2) высокая обращаемость к врачам разных специальностей, 3) несоответствие между длительностью заболевания, многообразием жалоб и удовлетворительным внешним видом и физическим развитием пациента, 4) отсутствие прогрессирования симптоматики, 5) отсутствие клинических проявлений в ночное время, 6) связь с психотравмирующей ситуацией.

Приведенные выше диагностические критерии имеют большую клиническую значимость и позволяют, по крайней мере, заподозрить СРК у ребенка. Появление у пациента «симптомов тревоги» заставляет врача подумать об органической (воспалительной, инфекционной и др.), но не функциональной природе заболевания. Знание этих симптомов обязательно для врача-педиатра любого профиля.

«Симптомы тревоги»:

• Стереотипность болевого синдрома, иррадиация болей.
• Постоянная боль в правом верхнем или нижнем квадранте живота.
• Упорная рвота, сохранение симптомов в ночное время.
• Наличие крови в стуле, рвота с примесью крови, мелена, дисфагия.
• Нарушения физического развития, задержка роста; немотивированная потеря массы тела, задержка полового развития.
• Лихорадка неясного генеза, боли в суставах, артриты.
• Перианальные поражения, лимфаденопатия.
• Постоянное увеличение живота, гепато(сплено)мегалия.
• Любые изменения в клиническом и/или биохимическом анализе крови и др.

Дифференциальный диагноз обычно проводится со следующими заболеваниями:

• Кишечные инфекции, паразитозы.
• Синдром малабсорбции (целиакия, аллергическая энтеропатия, синдром короткой кишки и др.).
• Эндокринная патология (гипотиреоз, тиреотоксикоз, сахарный диабет).
• Гинекологическая патология.
• ВЗК, дивертикулез, полипоз кишечника, туберкулез, амилоидоз кишечника.
• Интестинальная ишемия, ятрогенные факторы (длительное применение слабительных, препаратов железа).

Диагностика

Комплекс обследования при подозрении на СРК включает следующие методы:

• Эндоскопические исследования: ректороманоскопия (РРС), фибросигмоидоскопия (ФСС), фиброколоноскопия (ФКС), эзофагогастродуоденоскопия (ЭГДС).
• УЗИ органов брюшной полости, почек, органов малого таза или компьютерная томография (КТ).
• Лабораторное исследование крови: гемограмма, биохимический анализ крови.
• Общий анализ мочи.
• Исследование кала: микроскопия, паразитологическое исследование, на скрытую кровь, эластаза, микробиологическое исследование, на углеводы и др.
• Водородный тест для исключения гиполактазии и мальабсорбции фруктозы.
• Исключение целиакии (серологические маркеры, генетическое обследование и исследование биоптата слизистой оболочки 12-перстной кишки).

К дополнительным методам обследования относятся:

• Оценка состояния ЦНС и ВНС, психологического статуса пациента.
• ФКС с эндобиопсией (по показаниям, при запоре).
• Колодинамическое исследование.
• Рентгеноконтрастное исследование кишечника (ирригография).
• Допплерография и ангиография сосудов брюшной полости.
• Серологическое исследование крови (патогенная кишечная флора).
• Аллергологическое обследование (пищевая сенсибилизация).

Необходимо отметить, что в большинстве случаев у педиатра и детского гастроэнтеролога нет явных оснований для проведения серьезных инструментальных и инвазивных исследований при подозрении на СРК. Зачастую правильно собранного анамнеза, физикального обследования и полученных параклинических данных достаточно для постановки диагноза. Появление у ребенка «симптомов тревоги» заставляет врача менять тактику и проводить обследование, направленное на исключение органической патологии кишечника.

Лечение

Немедикаментозная коррекция

Необходимо успокоить ребенка и его родственников, разъяснить особенности заболевания и возможные причины его формирования. Комплекс мер немедикаментозной коррекции признаков СРК у детей представлен следующим образом: 1) устранение возможных причин кишечной симптоматики, 2) модификация образа жизни пациента (режима дня, пищевого поведения, физической активности, диетических пристрастий), 3) нормализация психоэмоционального состояния (устранение психотравмирующих ситуаций, ограничение школьных и внешкольных нагрузок, различные варианты психотерапевтической коррекции, создание комфортных условий для дефекации и т.д.), 4) диетическая коррекция, 5) ФТЛ, ЛФК, массаж, 6) фитотерапия с седативным эффектом.

За основу диетотерапии обычно берется стол № 4 по Певзнеру, в который вносятся индивидуальные коррективы в зависимости от переносимости тех или иных продуктов.