Сложности диагностики синдрома Маршалла

Синдром Маршалла или PFAPA-синдром (Periodic Fever ─ периодическая лихорадка, Aphtousis stomatitis ─ афтозный стоматит, Pharingitis ─ фарингит, cervical Adenitis ─ цервикальный аденит) относится к группе синдромов периодической лихорадки, хотя формально и не включен в нее1–5. Заболевание, как правило, дебютирует в детском возрасте. Случаи возникновения PFAPA-синдрома у взрослых крайне редки, что влечет за собой сложности при постановке диагноза.

Повышенная температура

Общие сведения о синдроме

Впервые PFAPA-синдром описан в 1987 году G. S. Marshall et al.1 Основным симптомом заболевания является лихорадка до 40° С с ознобом. Она длится около 5 дней, с последующей самостоятельной нормализацией температуры. Для синдрома Маршалла характерна цикличность: интервалы между приступами лихорадки составляют 2—12 недель1.

Заболевание обычно манифестирует в возрасте 1—4 года5, 6, 7. Наиболее ранний возраст дебюта синдрома Маршалла был описан в норвежской когорте и составил 11 месяцев8. Вероятно, PFAPA-синдром не имеет расовой/этнической предрасположенности, так как случаи заболевания зарегистрированы в разных странах2, 3, 9–11.

У большинства пациентов эпизоды синдрома Маршалла прекращаются к 10 годам. Однако в ряде случаев заболевание дает о себе знать вплоть до зрелого возраста4, 12.

Причины и симптомы

Этиология заболевания неизвестна. Рассматриваются следующие возможные причины развития синдрома Маршалла13:

  • активация латентной вирусной инфекции;
  • аутоиммунные реакции;
  • стрептококковая инфекция.

Критерии диагноза PFAPA-синдрома (Thomas et al., 1999)2:

  • периодическая фебрильная лихорадка;
  • начало заболевания в раннем возрасте (до 5 лет);
  • симптомы поражения респираторного тракта при отсутствии инфекции;
  • афтозный стоматит;
  • шейный лимфаденит;
  • фарингит/тонзиллит;
  • исключена циклическая нейтропения;
  • наличие бессимптомных интервалов;
  • нормальный рост и развитие.

Методы лечения PFAPA-синдрома не разработаны. Симптоматическая терапия включает применение нестероидных противовоспалительных средств и глюкокортикостероидов14.

Клинический пример

Крайне редко синдром Маршалла может дебютировать во взрослом состоянии. Впервые случай манифестации PFAPA-синдрома у взрослого был описан в 2008 году4. Так как критерии диагноза (Thomas et al., 1999) актуальны для детей, не все из них могут быть применимы в случае развития синдрома Маршалла у взрослых13.

В 2018 году A. Kaya с соавторами представили клинический случай манифестации PFAPA-синдрома у 34-летнего мужчины14. Он поступил в отделение с жалобами на лихорадку и боль в горле.

При физикальном осмотре были обнаружены фарингит без тонзиллярного экссудата, афтозные и болезненные язвы во рту и двусторонняя лимфаденопатия шейных лимфатических узлов.

Впервые эти симптомы появились после удаления зуба 45 дней назад и на фоне приема антибиотиков и анальгетиков через 7 дней полностью исчезли. Примерно через 1 месяц симптомы возобновились. Их появление связали с последующим лечением и удалением зубов. Пациент обращался к врачам разных специальностей, принимал множество антибиотиков, в частности фторхинолоны, бета-лактамы и макролиды. Однако приступы неоднократно повторялись. При сборе анамнеза не выявлено эпизодов периодической лихорадки у членов семьи пациента.

Лабораторные показатели пациента:
Лейкоциты ─ 12 000 кл/мкл,
С-реактивный белок ─ 75 мг/л,
СОЭ ─ 55 мм/час.

Методы визуализации, включая панорамную рентгенографию зубов, рентгенографию грудной клетки и околоносовых пазух, не выявили патологии. По данным УЗИ и компьютерной томографии у пациента не обнаружено абсцессов и новообразований за исключением двусторонней лимфаденопатии шейных лимфатических узлов.

Серологические методы диагностики вирусных заболеваний, посевы отделяемого глотки и крови не дали результата. Анализ на мутацию в гене FMF и тест с бенгальским розовым были отрицательными. Антинуклеарные антитела и прокальцитонин находились в пределах нормы. Белки острой фазы воспаления были повышены во время приступов, между приступами показатели были в нормальном диапазоне. В межприступный период пациент чувствовал себя хорошо.

Анализ имеющихся жалоб, данных анамнеза, физикального обследования и результатов диагностики показал, что пациент соответствовал как диагностическим критериям, так и критериям исключения синдрома PFAPA.

Изучив литературу, врачи решили, что диагноз «синдром Маршалла» наиболее вероятен в данном случае. В первые дни следующего приступа пациенту был назначен преднизолон в дозе 60 мг/кг с полным регрессом всех симптомов в течение нескольких часов. При наблюдении в течение 2 лет преднизолон назначался только в первые дни приступов, которые повторялись с интервалом в шесть недель.

Описанный клинический случай демонстрирует сложность диагностики PFAPA-синдрома у взрослых. По мнению авторов, о синдроме Маршалла следует помнить, если у взрослого пациента имеет место рецидивирующая лихорадка в сочетании с симптомами тонзиллофарингита/стоматита, неподдающимися медикаментозному лечению.