Заболевания полости рта как «красный флаг» некоторых генетических заболеваний

Рецидивирующие патологии пародонта, характерные дефекты эмали — одни из сигналов тяжёлых генетических заболеваний иммунной системы, о которых больной может не подозревать2. В статье вы найдете ответы на вопросы: какие иммунодефициты сопровождаются оральными проявлениями, а также на какие особенности состояния полости рта пациента стоит обратить особое внимание.

Первичные иммунодифициты (ПИД) — это группа тяжелых генетических заболеваний1, частыми спутниками которых являются нарушения развития и болезни зубов, тканей пародонта и всей челюстно-лицевой области. Причем стоматологические проявления могут быть как основным, так и вторичным симптомом2.

Заболевания полости рта как «красный флаг» некоторых генетических заболеваний

Пациент с иммунопатологией может оказаться в стоматологическом кабинете, не подозревая о своем диагнозе2. Поэтому перед стоматологом стоит важная задача: дифференцировать изменения, сигнализирующие о серьезных системных заболеваниях, от изменений, которые не несут за собой серьезных проблем3.

В связи с этим стоматологические проявления иммунопатологии требуют особой осведомленности, что поможет вовремя выявить заболевание и назначить соответствующую терапию. Лечение таких пациентов необходимо осуществлять при тесном сотрудничестве стоматолога и других узких специалистов2.

Предлагаем вашему вниманию клинические случаи пациентов с различными иммунозависимыми патологиями с характерной стоматологической симптоматикой.

Пациенты с комбинированными ПИД

Гипотетический пациент № 1, 19 лет7.

Диагноз: синдром гипериммуноглобулинемии Е (или синдром Джоба).

Жалобы: припухлость и боль в области левого моляра на протяжении 2 лет.

Синдром гипериммуноглобулинемии Е  — это врожденный иммунодефицит, имеющий 2 варианта наследования: аутосомно-доминантный (АД) и аутосомно-рецессивный (АР) типы. АД тип наследования связан с мутацией STAT3- гена, а АР тип — с мутацией гена DOC84.

Наиболее ранними проявлениями заболевания является повышенный уровень IgE, а также экземы, рецидивирующие инфекции кожи и легочные инфекции. Позднее проявляются стоматологические проблемы: задержка выпадения молочных зубов и аномалии полости рта и слизистых оболочек4.

Из анамнеза известно7:

  • диагноз «Синдром гипериммуноглобулинемии Е» поставлен в возрасте 1 месяца;
  • задержка выпадения молочных зубов;
  • абсцессы: подкожные (в области голени и ягодиц) и аноректальные;
  • рецидивирующие пневмонии;
  • остеомиелит костей стоп;
  • в посеве чаще всего был выявлен метициллин-резистентный Staphylococcus aureus;
  • инфекции протекали тяжело, улучшения наступали медленно.

Ранее обращался к терапевту, от стоматологической помощи отказывался7.

При осмотре7:

  • телосложение не соответствует полу и возрасту;
  • грубые черты лица, выступающий лоб, широкая переносица;
  • диффузный отек в области нижней челюсти слева.

Осмотр полости рта7:

  • припухлость десен;
  • кандидоз на слизистой оболочке нёба и щёк;
  • множественный кариес.

По результатам ортопантомографии7:

  • периапикальная костная резорбция с вовлечением 1-го и 2-го нижних левых моляров.

Поставлен диагноз: околочелюстной абсцесс вследствие периапикального периодонтита 1-го и 2-го нижних левых моляров7.

Меры: проводилось лечение корневых каналов. Однако гипотетический пациент перестал посещать больницу7.

Через 5 месяцев после последнего посещения стоматолога7:

  • обращение к оториноларингологу с жалобами на подчелюстной отек и дисфагию;
  • КТ показала область костной деструкции в нижней левой челюсти и образование абсцесса в подчелюстной и подподбородочной области;
  • лабораторно: лейкоциты — 13 000/мм3, С-реактивный белок — 8,0 мг/дл, IgE — 4000–8000 МЕ/мл в анамнезе;
  • дальнейшая госпитализация с диагнозом «Абсцесс подчелюстной и подподбородочной области» и хирургическое вмешательство и проведение антибиотикотерапии.

Лечение множественного кариеса и пародонтита проводилось под внутривенной седацией 3 раза в неделю.

Через 7 месяцев после операции7:

  • одонтогенной инфекции не наблюдается;
  • ортопантомография показала регенерацию кости в левом заднем крае нижней челюсти и отсутствие пародонтального поражения.

NB! Иммунологические нарушения при синдроме Джоба способствуют тяжелому течению инфекции7.

Гипотетический пациент № 2, 24 года8.

Диагноз: синдром Ди Джорджи.

Жалобы: боль в челюсти при жевании и приеме холодной воды*.

Синдром Ди Джорджи или Синдром делеции хромосомы 22q11.2 — врожденное заболевание, клинические проявления которого связаны с аномалией 22 хромосомы (22q11). Делеция генов HIRA, TBX1, COMT и CRKL приводит к некоторым патологиям. При синдроме Ди Джорджи могут наблюдаться черепно-лицевые аномалии, врожденные пороки сердца, эндокринная дисфункция, когнитивные нарушения и психические расстройства5.

Наиболее характерные изменения в полости рта при синдроме Ди Джорджи: дефекты твердого нёба, микростомия и микрогнатия, гипотонус орофациальной мускулатуры, нарушение потока слюны, дефекты эмали, а также гипоплазия и адентия2.

Из анамнеза известно8:

  • врожденные патологии клапана аорты;
  • установлена делеция в возрасте 1 месяца;
  • устранение дефектов твердого нёба в возрасте 1 года и 6 месяцев;
  • ортодонтическая коррекции сужения зубных рядов с 9 до 20 лет;
  • диагноз «шизофрения» в 22 года.

При осмотре8:

  • деформация ушной раковины (микротия);
  • маленькая нижняя челюсть (микрогантия);
  • маленькие ноздри;
  • тризм.

Осмотр полости рта8:

  • неудаленные корни зубов 15, 17, 28, 34, 42, 43, 45, 46 и 48 зубов (FDI);
  • крайне неудовлетворительная гигиена полости рта.

По результатам ортопантомографии8:

  • апикальное поражение в области апексов 11, 45 и 46 зубов (FDI).

Планировалось удаление 10 зубов (11, 15, 17, 28, 34, 42, 43, 45, 46 и 48 (FDI)). Однако, возникли трудности для проведения анестезии, связанные с наличием патологий сердца, микрогантии, тризма, нестабильного психического состояния и приема психотропных препаратов8.

Для оказания помощи пациенту была собрана мультидисциплинарная команда, включающая челюстнолицевых хирургов, стоматологов-анестезиологов, психиатров, кардиологов, медсестер и социальных работников. После лечения у пациента наблюдался прогресс8.

Данный случай подчеркивает важность междисциплинарного подхода в лечении таких сложных пациентов8.

Пациенты с ПИД с преимущественными дефектами антителообразования

Гипотетический пациент № 3, 26 лет13.

Предварительный диагноз: избирательный (селективный) дефицит иммуноглобулина A.

Жалобы: кожный зуд.

Избирательный дефицит иммуноглобулина A  — это наиболее распространенный иммунодефицит, характеризующийся снижением сывороточной концентрации IgA. У пациентов с данным диагнозом имеется генетический дефект в клетках, производящих этот иммуноглобулин. Клинические симптомы селективного дефицита IgA очень вариабельны10.

Из анамнеза известно13:

  • в прошлом диагностированы острый гингивит, пневмония, сезонный аллергический ринит;
  • назначались ГКС, антигистаминные препараты, антибиотики и анальгетики;
  • неоднократные стоматологические операции;
  • несмотря на лечение, кожный зуд сохранялся, возникал кариес нескольких зубов.

Лабораторно13:

  • сниженная концентрация Ig-A в сыворотке крови.

Предварительный диагноз: избирательный (селективный) дефицит иммуноглобулина A13.

NB! У пациентов с рецидивирующим кариесом следует рассмотреть возможность ранней диагностики дефицита IgA. Также не стоит забывать, что селективный дефицит IgA в 85-90% случаев протекает бессимптомно2. Это подчеркивает важность врача-стоматолога в диагностике иммунологических заболеваний6.

Пациенты с ПИД с иммунной дисрегуляцией

Гипотетический пациент № 4, 18 лет14.

Диагноз: синдром Чедиака-Хигаши.

Жалобы: агрессивный пародонтит.

Синдром Чедиака-Хигаши — это редкое наследственное аутосомно-рецессивное иммунодефицитное заболевание, обусловленное мутацией в гене LYST/CHS1. Данное состояние характеризуется яркой клинической картиной: частичным глазо-кожным альбинизмом, иммунодефицитом, склонностью к кровотечениям, рецидивирующими инфекциями и неврологическими расстройствами, а также развитием фазы «акселерации», протекающей с массивной лимфопролиферативной реакцией, цитокиновым «штормом»11. Такие пациенты с детства страдают тяжелым пародонтитом14.

Из анамнеза известно14:

  • диагноз поставлен в 15 лет;
  • умеренный пародонтит на протяжении жизни;
  • лихорадка, воспаление слюнных желез, возможно, связанные с бактериальной инфекции полости рта;
  • необходима трансплантация гемопоэтических стволовых клеток (ТГСК) из-за рецидивирующих инфекций (в связи с этим необходимо стоматологическое лечение).

Осмотр14:

  • гиперпигментация кожи лица.

Осмотр полости рта перед операцией14:

  • обширный отек и покраснение десен;
  • смещение десневого края в области центрального резца нижней левой челюсти;
  • глубина десневого кармана 5-6 мм;
  • I степень подвижности зубов;
  • упрощенный индекс зубного налета (PCR) — 80%.

Проведенные мероприятия14:

  • профессиональная чистка и обучение индивидуальной гигиене;
  • назначена фармакотерапия.

Через 2 недели после ТГСК состояние полости рта улучшилось. На 27-й день — припухлость и покраснение десен спали, кровоточивости при чистке зубов не наблюдалось. На 84-й день — подвижность зубов сохранилась, однако значение PCR снизилось до 24,1%14.

NB! У пациентов с синдромом Чедиака-Хигаши пародонтит имеет тенденцию к утяжелению течения, поэтому на 1-ое место становится раннее лечение. А его успех зависит от профессионального ухода и самостоятельной гигиены полости рта14.

Пациенты с дефицитом комплемента9

Пациент № 6, 48 лет.

Предварительный диагноз: синдром Элерса-Данлоса VIII типа9.

Жалобы: аерсистирующий гиперпластический гингивит9.

Персистирование гингивита несмотря на проводимое лечение, которое включало в себя снятие поддесневых зубных отложений в сочетании с фармакотерапией противовоспалительными и противомикробными препаратами9.

Осмотр полости рта7:

  • хорошая гигиена ротовой полости;
  • минимальное количество зубного налета;
  • умеренное количество поддесневых отложений по всему зубному ряду;
  • генерализованная гиперплазия десен от легкой до средней степени;
  • глубина пародонтальных карманов при зондировании от 2 до 6 мм;
  • потеря клинического прикрепления и альвеолярной костной массы в области 1-го и 2-го моляра верхней челюсти;
  • кровоточивость при зондировании — 100% (наблюдается на всех обследованных участках).

Результаты рентгенологического обследования9:

  • наличие дентиклей в молярах верхней челюсти.

Результаты микробиологического обследования9:

  • отрицательные результаты для 7 из 8 выявляемых пародонтопатогенов (Actinobacillus actinomycetemcomitans, Prevotella intermedia, P. gingivalis, E. corrodens, C. rectus, B. forsythus и T. denticola) ;
  • высокий уровень F. nucleatum;

Результаты биопсии десны9:

  • хроническое воспаление, без специфических гистологических особенностей.

Результаты анализа образца десневой кревикулярной (щелевой) жидкости9:

  • повышенный уровень маркера костного метаболизма — карбокситерминального телопептида поперечных связей коллагена I типа (ICTP).

По результатам генетического консультирования поставлен диагноз: синдром Элерса-Данлоса VIII типа9.

Синдром Элерса-Данлоса — это наследственное заболевание соединительной ткани, которое характеризуется гипермобильностью суставов, повышенной растяжимостью кожи и другими симптомами.

В настоящее время выделяется 6 типов синдрома, обусловленных различными генетическими причинами12.

Таким образом, повторные воспаления тканей пародонта, а также другие стоматологические патологии, могут быть первыми симптомами первичного иммунодефицита у пациента и должны учитываться при дифференциальной диагностике врачом любого профиля, в частности стоматологом2.

* Психическое расстройство осложняет сбор жалоб.

КТ — компьютерная томография;
FDI (Federation Dentaire Internationale) — система нумерации зубов, разработанная Международной Федерацией Стоматологов;
ТГСК — трансплантация гемопоэтических стволовых клеток;
PCR (the plaque control record (Leary T., Drake R., Naylor, 1972)) — упрощенный индекс зубного налета;
ICTP (Carboxy-terminal crosslinked telopeptide of type I collagen) — карбокситерминальный телопептид поперечных связей коллагена I типа.

Ссылки

  1. Габдуллина Д. М., Усенова О. П., Моренко М. А., Ковзель Е. Ф. Первичные иммунодефициты: современные подходы в диагностике и терапии. Клиническая медицина Казахстана. 2016; 1 (39): 12-15.
  2. Долгих М. А., Болков М. А., Тузанкина И. А., Саркисян Н. Г., Овсепян Н. А. Стоматологические проявления первичных иммунодефицитов. Бюллетень сибирской медицины. 2019; 18 (3): 144-154.
  3. Долгих М. А., Тузанкина И. А., Саркисян Н. Г., Овсепян Н. А., Болков М. А. Проявления первичных иммунодефицитов в полости рта и челюстно-лицевой области. Российский иммунологический журнал. 2017; 11(20): 291-294.
  4. Shalvi Vora, Freny Karjodkar, Kaustubh Sansare, Sunita Patankar. Job’s Syndrome with Oral Manifestations — A Rare Case Report and Review of Literature. International Journal of Health Sciences & Research. 2019; 9(5): 429-432.
  5. Candelo E., Estrada-Mesa M. A., Jaramillo A., Martinez-Cajas C. H., Osorio J. C., Pachajoa H. The Oral Health of Patients with DiGeorge Syndrome (22q11) Microdeletion: A Case Report. The application of clinical genetics. 2021; 14: 267–277.
  6. Azzi L., Croveri F., Vinci R., Maurino V., Boggio A., Mantegazza D., Farronato D., Tagliabue A., Silvestre-Rangil J., Tettamanti L. Oral manifestations of selective IgA-deficiency: review and case-report. J Biol Regul Homeost Agents. 2017; 31(2): 113-117.
  7. Sugiura T., Yamamoto K., Murakami K., Kirita T. Odontogenic deep neck space infection in a patient with hyperIgE syndrome: A case report. J Clin Exp Dent. 2018; 10(10): e1049-e1053.
  8. Ito M., Tokura T., Miyauchi T., Sato Boku A., Kimura H., Tsuchihashi H., Katayama Y. Collaboration of perioperative management in an adult patient with 22 q 11.2 deletion syndrome: A case report. Clin Case Rep. 2022; 10(2): e05489.
  9. Perez L.A., Al-Shammari K.F., Giannobile W.V., Wang H.L. Treatment of periodontal disease in a patient with Ehlers-Danlos syndrome. A case report and literature review. J Periodontol. 2002; 73(5): 564-570.
  10. Продеус А. П. Корсунский И. А., Федорова Л. А. Избирательный дефицит иммуноглобулина А в практике врача-педиатра. Практика педиатра. 2020; 4: 13-20.
  11. Родина Ю. А., Матвеев В. Е., Балашов Д. Н., Дубровина М. Э., Щербина А. Ю. Синдром Чедиака-Хигаси (обзор литературы и собственные клинические наблюдения). Вопросы гематологии/онкологии и иммунопатологии в педиатрии. 2016; 15(1): 27-33.
  12. Антонович А. П., Миронович М. М. Синдром Элерса—Данлоса. Актуальные проблемы современной медицины и фармации 2015. Сб. тез. докл. 69-й науч.-практ. конф. студентов и молодых ученых с междунар. участием. 2015; с. 1407.
  13. Veysel Kars et al. Delayed diagnosis of selective immunoglobulin deficiency: A case report. J. Exp. Clin. Med. 2016; 33(3): 175-177.
  14. Kasumi Shimizu, Miho Hayashi, Nozomi Ito, Kokoro Hamada, Gaku Koizumi, Kazuto Kurohara, Naoya Arai. Oral Management of a Haematopoietic Stem Cell Transplant Recipient with Chédiak—Higashi Syndrome. Hindawi Case Reports in Dentistry. 2021; 4 pages.
RU-MEG-2200027