Нормальная физиология толстой кишки и патофизиологические аспекты запоров у детей

Введение

Запоры были и остаются серьезной проблемой современной педиатрии. К сожалению, она нередко оказывается недооцененной как родителями маленького пациента, так и педиатрами. В самом деле, прямой угрозы жизни ребенка в большинстве случаев нет, а многие дети достаточно спокойно переносят задержку стула в течение нескольких дней. Это порождает иллюзию относительной безвредности запоров, что является очень серьезной ошибкой. Порой складывается впечатление о недостаточной информированности педиатров о современных подходах к пониманию обсуждаемой проблемы, что нередко ведет к принятию неверных тактических решений, как в аспекте диагностики, так и лечения.

Серия своеобразных эссе по теме функциональных запоров у детей, созданная при поддержке компании Johnson&Johnson, призвана восполнить информационный дефицит и взглянуть на проблему с практической стороны.

---

Термин «запор», или «констипация», происходит от латинского слова constipatio (синоним — obstipatiо), в дословном переводе — скопление. Термином «хронический запор» обозначают стойкое или часто повторяющееся нарушение функции толстой кишки: 1) продолжительностью более 3 месяцев, 2) с частотой стула менее 3 раз в неделю (для детей до трех лет — менее 6 раз в неделю), 3) с вынужденным натуживанием, занимающим более 25% времени акта дефекации, 4) ощущением неполного опорожнения кишки.

Нормальная физиология

В норме у человека прямая кишка пуста. Кал скапливается в сигмовидной кишке. Нормальный процесс дефекации начинается с позыва со стороны прямой кишки, процесса, который запускает рефлекторное расслабление сокращенного внутреннего анального сфинктера и воспринимается человеком, который реагирует на это произвольным сокращением наружного анального сфинктера. При нормальном механизме дефекации наружный анальный сфинктер и пуборектальные мышцы работают таким образом, чтобы угол, образованный анальным каналом и прямой кишкой, расправлялся, образуя прямой ход для прохождения стула.

Натуживание путем напряжения мышц брюшного пресса и сокращений прямой кишки помогает эвакуировать каловые массы из организма. В норме чувствительный эпителий аноректальной зоны при помощи процесса так называемой анальной дифференцировки дает индивидууму понять, каковы физические свойства кишечного содержимого — твердая субстанция, жидкость, газ или совокупность перечисленного.

Толстый кишечник накапливает и высушивает жидкие массы, поступающие из тонкого. Употребление пищи является основным стимулом для поступательных сокращений толстого кишечника за счет гастроколитического рефлекса, который опосредован, вероятно, нейропептидами нервной сети кишечника и висцеральными нервными синапсами. У здоровых людей позыв возникает регулярно утром под ортостатическим влиянием, после вставания с постели, или вскоре после завтрака под влиянием гастродуоденоцекального рефлекса. Акт дефекации контролируется центральной нервной системой (ЦНС), и здоровый человек может подавить позыв. Дети умеют это делать с 1,5–2-х лет.

Состав пищи, поступающей в толстый кишечник, влияет на консистенцию и частоту стула. Известный факт: чем больше каловых масс скапливается в дистальных отделах толстой кишки, тем чаще они выводятся. При употреблении в пищу большего количества клетчатки увеличивается скорость пассажа химуса. Время его прохождения у детей 1–3 месяцев составляет около 8,5 часа. С возрастом оно увеличивается, и у взрослых составляет уже от 30 до 48 часов. Такие факторы, как снижение моторики под воздействием хирургического вмешательства, болезней, травм и сидячего образа жизни, предрасполагают к развитию запоров у ранее здоровых людей. Стресс и ежедневные, функциональные изменения также могут нарушать частоту стула.

У пациентов раннего возраста частота стула зависит от возраста. В частности, у детей, находящихся на грудном вскармливании, она первоначально может быть выше, чем у «искусственников», однако к 4 месяцам жизни у большинства детей, вне зависимости от характера пищи, она составляет около 2 раз в день. Есть данные о том, что у 93% грудных детей кишечник совершает от одного до семи движений в день. К 2 годам средняя частота кишечных сокращений снижается до двух в день.

Кал при сбалансированном питании состоит: на 75–80% из воды, на 20–25% из твердых составляющих (10–30% — микрофлора, 10% — нерастворимые минеральные соли кальция и железа, 5% — отслоившиеся клетки кишечника или слизь, остальное — непереваримая клетчатка).

Этиопатогенез запоров (общие положения)

Наиболее частой причиной запоров у детей раннего возраста является удержание стула из-за предшествующих болезненных ощущений при дефекации, преимущественно связанных с трещиной в области ануса. В подобных ситуациях родители часто описывают кровь в стуле, на памперсе или в унитазе. Полагают, что подобный болезненный опыт провоцирует удержание стула, когда возникает позыв к дефекации. Сформировавшаяся привычка удерживать стул приводит к растяжению прямой, а позднее и сигмовидной кишки из-за накопления невыведенных фекалий и поступления новых. Длительно неподвижный комок химуса подвергается реабсорбции жидкости и электролитов и формирует очаг калового застоя.

Когда запор становится хроническим, каловые массы могут заполнить прямую, сигмовидную и нисходящую ободочную кишку или даже весь толстый кишечник. Энкопрез, или непроизвольное истечение жидкого неоформленного стула вокруг скопившихся каловых масс, обычно заставляет родителей обратиться за медицинской помощью. Хроническое растяжение прямой кишки, возникающее вторично из-за удержания стула, вызывает снижение чувства наполнения ее объемом, которое обычно обуславливает позыв к дефекации. Определенную роль в генезе детских запоров может играть парадоксальное пуборектальное сокращение — неправильное сокращение наружного анального сфинктера и пуборектальных мышц во время попытки дефекации вместо их расслабления.

В соответствии с вышеизложенным патогенез запоров у детей в общем виде может быть представлен двумя факторами: 1) замедление транзита содержимого по кишечнику и 2) нарушение самого акта дефекации (нарушение функции прямой кишки и (или) анального сфинктера, мышц тазового дна) — аноректальная дисфункция.

Не усложняя восприятие этого раздела, приведем основные патогенетические цепочки, возникающие при формировании запоров у детей: замедление транзита каловых масс по толстой кишке (снижение пропульсивной активности — кологенные запоры) и нарушение пассажа каловых масс по ректосигмоидному отделу (проктогенные запоры) → задержка и уплотнение стула → болезненность дефекаций → рефлекторная задержка стула → снижение рецепторной чувствительности, расширение дистальных отделов толстой кишки (или тотальное расширение кишки), дисбиоз толстой кишки → каломазание. В свою очередь снижение рецепторной чувствительности может приводить к нарушению пассажа каловых масс по толстой кишке, что замыкает порочный круг.