Сезонные поллинозы у детей. Часть 2 (серия статей)

Поллинозы признаны одними из наиболее распространенных аллергических заболеваний в педиатрической практике. В прошлой статье мы начали рассматривать сезонные аллергии: их этиологию, эпидемиологию и патогенез. Сегодня подробнее рассмотрим клинические проявления поллиноза, методы диагностики и лечения.

Сезонные поллинозы

Клинические проявления1

Для поллиноза характерны сезонность и острые, рецидивирующие клинические проявления. Наиболее частыми проявлениями у детей является алллергический ринит, аллергический конъюнктивит и их сочетание (риноконъюнктивальный синдром). Также одним из симптомов может выступать и аллергическая форма бронхиальной астмы1.

Клинические проявления

Сезонный аллергический ринит (АР)1-3

Характерные проявления

Обильное серозно-слизистое отделяемое или выделение белесой слизи из носа

Чихание

Затруднение носового дыхания

Также у детей отмечается зуд слизистой оболочки носа, рот у них постоянно открыт. Следует обратить внимание на типичные характерные для АР синдромы:

  • «аллергический салют» — потирание кончика носа при зуде и формирование при этом поперечной складки в нижней трети спинки носа;
  • «аллергическое лицо» — темные круги под глазами, линии Денни-Моргана (подчеркнутые складки под нижними веками) и нарушение развития лицевого скелета при длительной обструкции (нарушение прикуса, дугообразное небо, уплощение моляров).

Характерные для АР синдромы

При риноскопии выявляют бледно-серую с голубым оттенком отечную слизистую оболочку носовых раковин (так называемые пятна Воячека); при обратной риноскопии обнаруживают отечную бледно-серого цвета с синюшным оттенком аденоидную ткань.

АР нередко приводит к осложнениям со стороны различных органов и систем и значительно ухудшает качество жизни пациентов. Например:

  • Влияние АР на перегородки носа4

По данным одного из исследований, деформации носовой перегородки наблюдаются у 87,4 % детей и подростков с различной степенью тяжести АР (N = 150).

  • АР и средний отит5

У детей с АР риск среднего отита в 2 раза выше.

  • АР и острый риносинусит6

Общий уровень заболеваемости острым риносинуситом среди пациентов с АР выше и составляет 111,9 на 1 000, по сравнению с 33,9 на 1 000 у пациентов без АР.

  • АР и гипертрофия аденоидов7

Также как и АР способствует усилению гиперплазии глоточной миндалины, также и последняя усугубляет тяжесть течения АР.

По результатам исследования 70,3 % детей с гипертрофией аденоидов имели положительные кожные пробы.

  • АР и бронхиальная астма1-3

АР является фактором риска развития бронхиальной астмы (БА) и фактором, утяжеляющим ее течение.

  • Влияние АР на качество жизни

У 29 % детей с АР отмечается высокая тревожность8.

У 11-25 % детей с АР наблюдается снижение когнитивных функций, вследствие этого и школьной успеваемости9.

Усиление симптомов ринита и увеличение его продолжительности может быть связано с присоединением вторичной инфекции или дополнительным присутствием раздражителей (изменение температурного режима, резкие запахи, различные загрязнения воздуха). В аллергическое воспаление могут вовлекаться пазухи носа, носоглотка, слуховые трубы, гортань, что приводит к развитию синусита, евстахиита, фарингита, ларингита.

Сезонный аллергический конъюнктивит1-3

Характерные проявления

Зуд, слезотечение, чувство инородного тела в глазах

Покраснение глаз

Развитие аллергического конъюнктивита обычно предшествует возникновению других клинических проявлений поллиноза:

  1. Заболевание обычно начинается с появления зуда глаз.
  2. Последующее распространение его на веки.
  3. Одновременное возникновение гиперемии краев век и отека их кожи с отхождением прозрачного секрета, появлением слезотечения, светобоязни.

При увеличении количества аллергенной пыльцы в воздухе усиливается отек и гиперемия конъюнктивы, век, глазных яблок; возникает сосочковая гипертрофия хряща верхнего века; возможно развитие краевых кератитов.

Аллергическая форма бронхиальной астмы1-3

При прогрессирующем течении в среднем через 3—5 лет от дебюта поллиноза может развиться бронхиальная астма (БА), для которой также характерна сезонность проявлений.

БА диагностируется у 30—40 % детей с поллинозом, при этом:

в комбинации с аллергическим ринитом и конъюнктивитом

как изолированное заболевание

Начало заболевания отмечается в разгар цветения растений (преимущественно в сухую и ветреную погоду) и проявляется сухим спастическим кашлем и возникновением в легких рассеянных сухих хрипов.

Другие проявления1-3

Во время цветения и пыления аллергенных растений у детей могут появляться жалобы на головную боль, резкую слабость, повышенную утомляемость, снижение концентрации внимания, потливость, озноб, гипертермию, нарушение сна (бессонницу или сонливость), раздражительность, плаксивость.

У некоторых пациентов отмечаются кожные проявления аллергии: контактная крапивница, атопический и контактный дерматиты.

Проявления перекрестной реактивности1

Если говорить о перекрестной реактивности, то ее клиническими симптомами могут быть:

  • синдром оральной аллергии;
  • гастроинтестинальные симптомы;
  • острая крапивница;
  • ангиоотеки и анафилактический шок.

Данные реакции возможны и вне периода цветения и пыления.

Оральным аллергическим синдромом страдают от 40 до 70 % больных поллинозом. Пациенты жалуются на зуд, покалывание и отек губ, языка, неба, глотки, ощущение кома в горле при употреблении продуктов, содержащих перекрестно-реагирующие аллергены.

Гастроинтестинальные симптомы (тошнота, боль в животе, кишечная колика, рвота и диарея) встречаются реже.

В ряде случаев аллергические реакции могут угрожать жизни пациентов. Это необходимо учитывать при ведении данной группы детей.

Диагностика1, 2, 10

На педиатрическом приеме диагностика поллиноза будет состоять из сбора анамнеза, жалоб и общеклинического обследования.

Сбор анамнеза, имеющий первостепенное значение в диагностике поллиноза, включает:

  • наличие аллергических заболеваний в семье или у самого пациента;
  • связь симптомов с определенным временем года (сезонность проявлений);
  • зависимость от погодных условий;
  • частота пребывания на улице, за городом;
  • смена места жительства или климата в сезон клинических проявлений;
  • непереносимость ряда пищевых продуктов, а также препаратов растительного происхождения.

Педиатр может назначить рутинный общий анализ крови с целью выявления возможного повышения уровня эозинофилов или для диагностики типа воспалительной реакции (аллергической или инфекционной):

Повышение уровня эозинофилов возможно в период обострения. Вместе с тем эозинофилия периферической крови может иметь другие причины (паразитарные инвазии, грибковая инфекция и др.). Нормальный уровень эозинофилов периферической крови не является доказательством отсутствия аллергического заболевания10.

Повышение уровня маркеров бактериального воспаления (лейкоцитоз, сдвиг лейкоцитарной формулы влево) является поводом для поиска очага инфекционного воспаления, в первую очередь, острого риносинусита10.

Также возможно назначение цитологического исследования смывов с верхних дыхательных путей с целью выявления эозинофилии носового секрета.

Для АР характерно увеличение относительного количества эозинофилов до 10 % и более10.

Важно отметить, что не рекомендуется проводить исследование уровня сывороточного иммуноглобулина Е в крови (общего уровня IgE в крови), так как данный метод имеет низкую диагностическую значимость10.

Для проведения рино- и эндоскопических обследований необходимо направить пациента к оториноларингологу, для специфической аллергологической диагностики – к аллергологу.

Лечение1, 10

Основной целью лечения является комплексный подход для полного контроля над симптомами поллиноза:

Медикаментозная терапия

Элиминационные мероприятия

Аллерген-специфическая иммунотерапия (АСИТ)

Медикаментозная терапия

Так как наиболее частым проявлением поллиноза является АР, считаем более целесообразным остановиться на лечении именно этого заболевания. В настоящее время международными и отечественными сообществами предложена концепция ступенчатой терапии АР на основании контроля симптомов заболевания.

Ступенчатый подход к терапии АР10

Step-up (ступень вверх) в терапии, если АР плохо контролируется

Аллерген-специфическая
иммунотерапия (АСИТ)

Контроль факторов внешней среды, элиминационные мероприятия, использование препаратов для увлажнения, очищения и защиты слизистой оболочки носа, проведение «назального душа».

Фармакотерапия для контроля симптомов3

1-я ступень

Один из:

  • оральные антигистаминные;
  • назальные антигистаминные;
  • кромоглициевая кислота (назальный препарат);
  • антагонисты лейкотриеновых рецепторов.
2-я ступень

Один из:

  • ИнГКС (предпочтительно);
  • оральные антигистаминные;
  • назальные антигистаминные;
  • кромоглициевая кислота (назальный препарат);
  • антагонисты лейкотриеновых рецепторов.
3-я ступень

Комбинация ИнГКС с одним или более из:

  • оральные антигистаминные;
  • назальные антигистаминные;
  • антагонисты лейкотриеновых рецепторов.
4-я ступень (лечение только специалистом)
  • Рассмотреть терапию тяжелого АР омализумабом*
  • Рассмотреть хирургическое лечение сопутствующей патологии