Внутренняя картина болезни у детей: гендерно-возрастные особенности, изменения психики и влияние родителей на болезнь

Внутренняя картина болезни (ВКБ) у детей формируется, как правило, на эмоционально-чувственном (неосознаваемом), а не на логическом (сознательном) уровне и во многом зависит от предшествующего опыта, возраста, половой принадлежности, отношений с родителями и медицинским персоналом. Правильное распознавание педиатром ВКБ позволяет провести ее коррекцию, снизить эмоциональный дискомфорт и возможные негативные изменения психики ребенка, а также сформировать у него адекватные представления о заболевании. В статье также рассматривается влияние родителей на болезнь ребенка, даются рекомендации по распознаванию родителей с делегированным синдромом Мюнхгаузена.

Внутренняя картина болезни у детей: гендерно-возрастные особенности, изменения психики и влияние родителей на болезнь

Введение

Процесс формирования внутренней картины болезни (ВКБ) у взрослых и детей различается, причем в случае с детьми исследователями была выявлена зависимость от пола и возраста1. Дети могут формировать положительную или отрицательную ВКБ, что в свою очередь влияет на течение заболевания, отношения в семье, успеваемость, является возможной причиной внутриличностных конфликтов, иногда приводящих к невротическим наслоениям1.

Среди факторов, влияющих на формирование ВКБ у детей, исследователи отмечают2:

  1. Опыт жизни и перенесенных заболеваний (болезнь членов семьи, собственные недавно перенесенные болезни, атмосфера тревоги и беспокойства в семье).
  2. Особенности эмоционального реагирования (3 типа ВКБ: гипонозогнозический — недооценка симптомов, чрезмерно позитивные ожидания от лечения; гипернозогнозический — преувеличение тяжести заболевания и неверие в успех излечения; нормонозогнозический — реальная оценка болезни и прогноза, комплаенс).
  3. Половая принадлежность (особенности восприятия болезни и отношения к здоровью у мальчиков и девочек).
  4. Сопутствующие психотравмирующие обстоятельства (госпитализация, отрыв от родителей, пропуск занятий).
  5. Отношение родителей к болезни (зачастую переживания родителей передаются детям).
  6. Влияние медицинского персонала (доброжелательность, понятные объяснения и снижение болезненности медицинских манипуляций положительно влияют на ВКБ).

Влияние пола и возраста детей на внутреннюю картину болезниы

Дети по-разному описывают болезнь и факторы выздоровления в зависимости от возраста2.

В период 7–11 лет они обычно не знают возможных причин болезни, описывают симптомы в основном через глаголы (колет, ноет) и считают, что после лечения будут полностью здоровы.

Подростки 12–15 лет чаще видят причины болезни в неправильном питании и поведении, описывают боль через эмоции, не верят в полное выздоровление и рассчитывают на помощь близких.

Подростки 16–18 лет могут добавлять к причинам наследственность и «нервные переживания», четко описывают симптомы, нередко используя медицинские термины, и настроены самостоятельно поддерживать здоровье после лечения.

При этом дети всех возрастов осознают важность сотрудничества с врачом2.

Пол ребенка также влияет на ВКБ: в таблице приведены наиболее яркие различия в осознании и формировании отношения к здоровью и болезни между мальчиками и девочками1.

Таблица 1. Обобщенные результаты половых/гендерных различий в осознании и формировании отношения к здоровью/болезни детьми

Показатель Девочки Мальчики
Залог сохранения здоровья Послушание, соблюдение правил Здоровый образ жизни (спорт, питание и др.)
Факторы зависимости здоровья Биологические (темп развития, созревания) От самих себя и врачей
Лечение Признают важность стационарного лечения Допускают возможность амбулаторного лечения
Страхи, связанные с лечением в больнице Помимо «больничных», страх темноты, тараканов, мышей Чаще сопротивляются медицинским манипуляциям, но заявляют, что «ничего не боятся»
Поведенческий репертуар Поведение существенно не меняется, более высокая адаптивность Более высокая степень агрессивности
Причина тревоги Свое будущее Здоровье свое и родителей в настоящем
Преобладание мотива сохранения здоровья Важнее социальный мотив (во время болезни нельзя гулять, ходить в школу) Социальный и физиологический мотивы равноценны

Отношение больных детей к родителям также имеет зависимость от пола. Мальчики чаще отмечают, что «матери всегда и во всем проявляют к ним любовь», девочки менее категоричны и считают, что «матери порой требовательны и несправедливы». Отношение отцов дети обоих полов оценивают в двух вариантах: или «во всем проявляет любовь», или «много работает, на внимание не остается времени»1.

Гендерные особенности восприятия детьми болезни могут лечь в основу дифференцированной по полу тактики терапии, а также быть полезными при разработке психотерапевтических и реабилитационных мероприятий1.

Негативные изменения психики у больного ребенка

Негативные изменения психики ребенка, вызванные болезнью, могут привести к серьезным нарушениям психического здоровья в будущем. Среди часто встречающихся нарушений отмечают2:

  • эмоциональные реакции (страх, тревога, гнев, чувство вины и др.);
  • невротические и астенические состояния (плохое настроение или его изменчивость, раздражительность, повышенная отвлекаемость, апатия);
  • неприятные переживания и внутренние конфликты, в результате которых может измениться социальный статус;
  • стойкие перестройки личности (возможно формирование эгоцентрических установок, защитных и компенсаторных механизмов и т. д.).

Важная задача и для родителей, и для врачей — снижение воздействия негативных факторов болезни на неокрепшую психику детей. Так, родителям важно не только оберегать ребенка от собственных переживаний, но и разделять его чувства, врачам — формировать положительные взаимоотношения с комплексным пациентом для повышения комплаентности и эффективности лечения.

От неприятных переживаний и ощущений также помогут отвлечь ребенка его любимые питомцы, игрушки, книжки, мультфильмы, что положительно скажется на самочувствии и настроении2.

Влияние родителей на болезнь ребенка

Родители больных детей могут испытывать целый спектр переживаний — от вины и гнева до отчаяния и безразличия — и зачастую их эмоции вызывают у детей аналогичные чувства1, 2.

Исследователи выделяют 4 типа реакции родителей на болезнь ребенка, которые ведут к изменениям в психике больного2:

  1. Принятие реальной ситуации и активность в ее преодолении — наиболее приемлемый тип реакции (нормонозогнозия).
  2. Паническое бессилие — родители напуганы болезнью и считают борьбу бессмысленной, это же настроение передается ребенку, формируя гипернозогнозию.
  3. Вытеснение — родители не замечают симптомов или скрывают факт болезни от окружающих, опасаясь за собственную репутацию и не желая менять жизнь семьи. Чувства и потребности ребенка игнорируются, зачастую агрессия родителей направлена на него и врачей. Ребенок, как правило, чувствует себя одиноким и виноватым, формируется гипонозогнозия.
  4. Уход в болезнь — вся жизнь семьи посвящена больному ребенку, сверхопека может стать причиной его инфантильности.

При этом важно различать случаи, когда сами родители страдают от делегированного симулятивного расстройства (ДСР). Родители с ДСР, или делегированным синдромом Мюнхгаузена (термин впервые был использован Meadow3 в 1977 году), могут имитировать или намеренно вызывать физические заболевания у своих детей, подвергая их многочисленным и зачастую болезненным медицинским манипуляциям и хирургическим вмешательствам. Симптомы (чаще всего это кровотечения, припадки, удушье, диарея, отравления, инфекции, лихорадка) у детей исчезают, если отлучить их от родителей и передать на попечение другим людям3, 4, 5, 6.

В настоящее время ДСР является серьезной формой жестокого обращения с детьми: от 10% до 30% жертв в результате умирают, а 8% среди выживших остаются калеками на всю жизнь4, 5.

Распознать родителей с ДСР (чаще это мать) достаточно сложно, поскольку они кажутся настолько заботливыми, что вызывают у окружающих восхищение. Как правило, типичная мать-Мюнхгаузен нуждается во внимании и одобрении, муж отсутствует физически или не вовлечен эмоционально, она обладает некоторыми медицинскими знаниями, что помогает ей сочинить убедительную «историю болезни», и часто меняет педиатра или больницу, агрессивно или слезно настаивая на важности и срочности лечения4, 5.

Врача должны насторожить неясные и противоречивые сведения в медицинской истории ребенка, пропуск приемов, отсутствие беспокойства у родителей по поводу назначаемых инвазивных и хирургических процедур, требование проводить новые процедуры и обследования вне зависимости от результатов уже проведенных5.

Заключение

Болезнь ребенка в подавляющем большинстве случаев переживается семьей как исключительное событие. Родители, исходя из лучших побуждений, стараются оберегать детей не только от реальных, но и надуманных опасностей, нередко лишают их активности и инициативы, только усугубляя этим неприспособленность к реальной жизни1. Отдельной настороженности и внимания со стороны общественности, властей и медицинского персонала требует вероятность наличия ДСР у родителей.

На атмосферу вокруг больного ребенка влияют и отношения родителей с врачом. Уважение, доверие и комплаентность со стороны родителей помогают не только достигать более эффективных результатов в процессе лечения, но и вселяют в ребенка чувство надежды и веры в скорый благополучный исход болезни1,2. Педиатрам при диагностике и лечении рекомендуется учитывать гендерно-возрастные особенности детей, предотвращать психотравматические ситуации, уделять внимание факторам психологического благополучия ребенка.

RU-MX-2200089

Ссылки

  1. Грошев И. В. Особенности восприятия, осознания и формирования внутренней картины болезни у девочек и мальчиков. Социология медицины. 2016; 15 (2): 91–97. URL: https://cyberleninka.ru/ article/n/osobennosti-vospriyatiya-osoznaniya-i-formirovaniya-vnutrenney-kartiny-bolezni-u-devochek-i-malchikov (дата обращения: 27.04.2022).
  2. Свистунова Е. В. Ребенок и болезнь: психологический аспект проблемы. Педиатрия. Приложение к журналу Consilium Medicum. 2010; (3): 29–33. URL: https://omnidoctor.ru/upload/iblock/bf2/bf2b51aa469fed42ba5d5c3fbb38efbd.pdf (дата обращения: 27.04.2022).
  3. Meadow R. Munchausen syndrome by proxy: the hinterland of child abuse. The Lancet. 1977; 310 (8033), 343–345. http://doi.org/10.1016/S0140-6736(77)91497-0
  4. Ерохина Е. В., Петрив А. А. Синдром Мюнхгаузена: вопросы ответственности. Аллея науки. 2019; 12 (39). URL: https://alley-science.ru/domains_data/files/07December2019/SINDROM%20MYuNHGAUZENA%20VOPROSY%20OTVETSTVENNOSTI.pdf (дата обращения: 27.04.2022).
  5. Дорофеева О. В. Делегированное симулятивное расстройство (синдром Мюнхгаузена): вопросы юридической и психотерапевтической практик. Детский психоанализ: прошлое, настоящее, будущее. Сб. науч. трудов по матер. междунар. науч.-практ. конф., посвящ. 110-летию со дня рождения Ф. Дольто. Под ред. М. М. Решетникова. СПб: ЧОУВО «Восточно-европейский институт психоанализа». 2019: 155–160.
  6. Bhandari S. Munchausen Syndrome. WebMD. URL: https://www.webmd.com/mental-health/munchausen-syndrome (дата обращения: 27.04.2022).