Напроксен: универсальный НПВП с минимальным риском развития кардиоваскулярных осложнений¹
Современный врач располагает внушительным арсеналом различных нестероидных противовоспалительных препаратов (НПВП). Это и не удивительно, ведь представители данного класса лекарственных средств эффективны, доступны и удобны в применении, а главное – они востребованы в клинической практике. Но, несмотря на все преимущества НПВП, необходимо помнить о нежелательных реакциях, которые они могут вызывать как со стороны желудочно-кишечного тракта, так и сердечно-сосудистой системы. Поэтому современные подходы к терапии должны быть сформированы с учетом возможности снижения подобных рисков.
Если говорить о нежелательных явлениях со стороны ЖКТ, то их можно избежать, назначив, например, ингибиторы протонной помпы. А как быть с кардиоваскулярными рисками? Ведь многие из тех, кто нуждается в обезболивании, – это пожилые люди с разнообразной коморбидной патологией и факторами риска со стороны сердечно-сосудистой системы.
Актуальность и масштаб проблемы были подтверждены в ходе эпидемиологического исследования КОРОНА-2, целью которого было оценить наличие факторов риска у больных, нуждающихся в приеме НПВП.
В нем приняли участие 21 185 пациентов из России и 9 стран СНГ:
- 57,5 % женщин и 42,5 % мужчин;
- средний возраст 50,5 ± 14,1 года;
- преимущественно с дорсалгией (56,6 %) и остеоартрозом (23,5 %).
Критерием включения было наличие выраженной (>40 мм по 100-миллиметровой визуальной аналоговой шкале – ВАШ) мышечно-скелетной боли или прием НПВП на момент осмотра. Общее число больных с высоким риском осложнений со стороны ЖКТ составило 29,0 %, а с высоким риском развития осложнений со стороны ССС (без оценки SCORE) – 23,0 %. Так, инфаркт миокарда или инсульт в анамнезе были зафиксированы у 7,8 %, ИБС – у 17,8 %, АГ – у 37,7 %, сахарный диабет – у 8,1 %.
Существуют ли различия между препаратами группы НПВП в отношении по их способности провоцировать осложнения со стороны ССС?
Чтобы ответить на этот вопрос, предлагаем рассмотреть данные некоторых клинических испытаний.
Цель: определить кардиоваскулярную безопасность неселективных и селективных НПВП в сравнении с группой контроля (плацебо).
Критерии оценки: частота инфарктов миокарда (ИМ), инсульта и смерти вследствие кардиоваскулярных причин у пациентов, принимавших исследуемые НПВП.
Результаты: наиболее важный показатель – риск летального исхода из-за ИМ или инсульта, а также суммарный риск осложнений (число нефатальных ИМ + нефатальных инсультов + всех случаев гибели из-за кардиоваскулярных катастроф) оказался максимально низким для препарата напроксен (см. таблицу 1).
Таблица 1. Риск развития тромботических осложнений при использовании различных НПВП (ОШ, 95 % ДИ).
Цель: изучить индивидуальный риск кардиоваскулярных осложнений при использовании различных НПВП.
Критерии оценки: частота фатального и нефатального ИМ.
Результаты: развитие фатального и нефатального ИМ зафиксировано примерно у 100 000 пациентов.
У пациентов, получавших напроксен, было отмечено наименьшее значение показателя отношения шансов (ОШ) развития ИМ – 1,06 (95 % ДИ 0,94 – 1,2). Далее следовали целекоксиб 1,12 (95 % ДИ 1,00 – 1,24), ибупрофен 1,14 (95 % ДИ 0,98 – 1,31), мелоксикам 1,25 (95 % ДИ 1,04 – 1,49), рофекоксиб 1,34 (95 % ДИ 1,22 – 1,48), диклофенак 1,38 (95 % ДИ 1,26 – 1,52), индометацин 1,40 (95 % ДИ 1,21 – 1,62) и эторикоксиб 1,97 (95 % ДИ 1,35 – 2,89).
Цель: оценить влияние различных НПВП на риск развития кардиоваскулярных осложнений в реальной клинической практике.
Критерии оценки: были изучены данные электронных медицинских баз штата Теннесси (США) и Великобритании (всего 48 566 больных, перенесших ИМ, реваскуляризацию миокарда или эпизод нестабильной стенокардии).
Результаты: прием напроксена (даже в дозе > 1 000 мг) не повышал риск ИМ, инсульта и коронарной смерти по сравнению с лицами, не принимавшими НПВП – ОШ 0,91 (0,78 – 1,06). Все другие НПВП отчетливо увеличивали шансы развития кардиоваскулярных катастроф. ОШ при приеме ибупрофена – 1,67, диклофенака – 1,86, целекоксиба – 1,37, рофекоксиба – 1,46.
Цель: сравнить частоту ИМ, иных тромбоэмболических (инсульт и тромбоэмболия легочной артерии) и почечных осложнений у больных, получавших 8 разных НПВП – напроксен, мелоксикам, рофекоксиб, целекоксиб, ибупрофен, диклофенак, индометацин и этодолак.
Результаты: Суммарный риск развития осложнений со стороны сердечно-сосудистой системы и почек (эпизоды острой почечной недостаточности или прогрессирование хронической болезни почек) при приеме напроксена был минимальным. Значение ОШ для данного препарата составило 1,18 (1,11 – 1,25).
Напроксен – «традиционный» неселективный НПВП с 40-летней историей. Многие годы он широко применяется врачами по всему миру благодаря своему анальгетическому и противовоспалительному действию при различных заболеваниях. Но особенно важным является подтвержденный клиническими испытаниями и популяционными исследованиями факт, что среди всех НПВП, наряду с аспирином, напроксен в наименьшей степени провоцирует риск кардиоваскулярных катастроф. Это может быть связано с тем, что он обладает антитромботическим влиянием (стойко связывает ЦОГ1 и на длительный срок подавляет синтез ТхА2).
С 2007 года ассоциация американских кардиологов (American Heart Association, AHA) рекомендует в случае выбора препаратов группы НПВП для контроля мышечно-скелетной боли начинать с назначения напроксена – препарата, наиболее безопасного в отношении сердечно-сосудистой системы2.
Совещание экспертов европейского сообщества ревматологов (EULAR) в случаях, когда вероятность развития осложнений со стороны сердечно-сосудистой системы оценивается как высокая, считает наиболее приемлемым применение напроксена в комбинации с ингибиторами протонной помпы3.
Еще в 2015 году российские эксперты в клинических рекомендациях «Рациональное применение нестероидных противовоспалительных препаратов (НПВП) в клинической практике» зафиксировали, что назначение напроксена в комбинации с ингибиторами протонной помпы является наиболее целесообразным подходом для купирования боли у пациентов с умеренным/высоким кардиоваскулярным риском и умеренным риском осложнений со стороны ЖКТ.
Подводя итог, можно сказать, что напроксен является универсальным анальгетиком с выраженным противовоспалительным действием, оказывающим минимальное влияние на сердечно-сосудистую систему. Его можно использовать как для кратковременного применения при умеренной и выраженной острой боли, так и для длительного контроля основных симптомов хронических ревматоидных заболеваний.
АГ – артериальная гипертензия;
ЖКТ – желудочно-кишечный тракт;
НПВП – нестероидный противовоспалительный препарат;
ССС – сердечно-сосудистая система;
ИБС – ишемическая болезнь сердца;
SCORE (Systematic Coronary Risk Evaluation) – шкала для оценки риска смертельного сердечно-сосудистого заболевания в течение 10 лет;
ЦОГ 1 – циклооксигеназа 1;
ТхА2 — короткоживущий стимулятор агрегации тромбоцитов и вазоконстрикции;
РКИ – рандомизированное контролируемое испытание;
ИМ – инфаркт миокарда;
ДИ – доверительный интервал;
ОШ – отношение шансов.
- Адаптировано из: Каратеев А. Е. Напроксен: универсальный анальгетик с минимальным риском кардиоваскулярных осложнений. Современная ревматология. 2016; 10(2): 70–77.
- Antman E., Bennett J., Daugherty A. et al. Use of Nonsteroidal Antiinflammatory Drugs. An Update for Clinicians: A Scientific Statement From the American Heart Association. Circulation, 2007 Mar 27; 115 (12): 1634 – 42. Epub 2007 Feb 26.
- Burmester G., Lanas A., Biasucci L. et al. The appropriate use of non-steroidal antiinflammatory drugs in rheumatic disease: opinions of a multidisciplinary European expert panel. Ann Rheum Dis, 2011 May; 70 (5): 818 – 22. doi: 10.1136/ard.2010.128660. Epub 2010 Sep 10.