Острая ревматическая лихорадка: как распознать и лечить?
Чем опасна ангина, что такое острая ревматическая лихорадка, как ставят диагноз и общие подходы к терапии.
Одно из немногих ревматических заболеваний, этиология которого точно доказана.
Острая ревматическая лихорадка (ОРЛ) — системное воспалительное заболевание. ОРЛ часто развивается как осложнение тонзиллита (ангины) или фарингита, вызванных определенными штаммами бета-гемолитического стрептококка группы А (БГСА)1.
В чем особенность возбудителей ОРЛ?
Так называемые «ревматические штаммы» А-стрептококка (М-5, М-6, М-18, М-24) обладают высокой контагиозностью. Эти стрептококки имеют в составе клеточной стенки специфический белок — М-протеин, который подавляет их фагоцитоз2. Развитие заболевания происходит также из-за того, что структуры М-протеина распознаются человеческими антителами (являются антигенами). Комплексы антиген-антитело способны связываться с соединительной тканью, например, с эндотелием клапанов сердца, вызывая воспаление и повреждение.
Как болеют ОРЛ?
Обычно ОРЛ развивается через 2–3 недели (редко менее 1 или более 5 недель) после перенесенного тонзиллита/фарингита стрептококковой этиологии. Этот период протекает или бессимптомно, или с признаками затянувшейся реконвалесценции (слабость, недомогание, субфебрильная температура). Далее могут развиваться поражения кожи, суставов, сердца3.
Заболевание часто остается не диагностированным, потому что при большом разнообразии возможных симптомов течение ОРЛ отличается умеренной и минимальной степенями активности. Лабораторные тесты часто неинформативны4. Ключ к постановке диагноза ОРЛ — в сопоставлении разрозненных, на первый взгляд, симптомов, что требует внимательности и настойчивости от клинициста.
Как ставят диагноз ОРЛ?
Для диагностики ОРЛ применяются критерии Киселя–Джонса (табл. 1). Критерии приведены с учетом последнего пересмотра Американской ревматологической ассоциацией (АРА) (1992 г.) и модификаций, предложенных Ассоциацией ревматологов России (АРР) в 2003 г. Наличие двух больших критериев или одного большого и двух малых в сочетании с данными, документировано подтверждающими предшествующую инфекцию БГСА, свидетельствуют о высокой вероятности ОРЛ3.
- кардит
- артрит
- хорея
- кольцевидная эритема
- подкожные ревматические узелки
- клинические: артралгии, лихорадка (> 38 °C)
- лабораторные: повышенные острофазовые параметры (СОЭ > 30 мм/ч, СРБ ≥ 2 N)
- инструментальные: удлинение интервала РR на ЭКГ, признаки митральной и/или аортальной регургитации при допплер-эхо-КГ
- позитивная А-стрептококковая культура, выделенная из зева, или положительный тест быстрого определения А-стрептококкового антигена
- повышенные или повышающиеся титры противострептококковых антител (антистрептолизин-О (АСЛ-О), антистрептокиназа (АСК), антидезоксирибонуклеаза В (антиДНКаза В))
Какие лабораторные и инструментальные тесты могут помочь?
Общий анализ крови: лейкоцитоз выше 11×109/л и повышение СОЭ более 20 мм/ч — у больных с умеренной степенью выраженности ОРЛ. Высокий лейкоцитоз и повышение СОЭ более 40 мм/ч характерны для тяжелой степени выраженности ОРЛ5.
Маркеры острой фазы воспаления: СРБ, серомукоид, диспротеинемия с гипоальбуминемией и гиперглобулинемией. Повышающиеся при повторном исследовании (через 3 недели) титры противострептококковых антител (АСЛ-О, антиДНКазы В и антистрептогиалуронидазы (АСГ))5.
Выявление БГСА при бактериологическом исследовании мазка из зева и носа не позволяет дифференцировать активную инфекцию от стрептококкового носительства.
Как лечить ОРЛ?
Используется комплексное, складывающееся из этиотропной, противовоспалительной и симптоматической терапии, а также реабилитационных мероприятий лечение.
Очень важно стартовать своевременно, что позволит избежать необратимых осложнений, таких как рубцы эндотелия сердца.
Как избежать ОРЛ у ребенка?
Профилактика ОРЛ состоит из двух этапов:
Включает общие меры, направленные на то, чтобы ребенок не заболел. Это обеспечение гармоничного физического развития, полноценное питание, закаливание, санитарно-гигиенические процедуры, борьба со скученностью в школах и детских учреждениях.
Профилактику ОРЛ применяют, если у ребенка развивается ангина. Мерами второго этапа являются ранняя диагностика БГСА (например, с помощью экспресс-тестов), своевременное лечение тонзиллита, вызванного БГСА (в этом случае применение антибиотиков оправдано).